2018年2月，发表在《Lancet》的一项由荷兰科学家进行的研究，针对氯米芬治疗失败的去甲促性腺激素性不孕症，比较了促性腺激素vs枸橼酸氯米芬联合或不联合宫内人工授精治疗的效果。

背景：在许多国家，枸橼酸氯米芬是去甲促性腺激素性不孕症（排卵期不正常或不规则排卵）女性的首选治疗药物。如果这些女性在接受几个疗程的枸橼酸氯米芬治疗后虽然排卵但没有怀孕，则她们使用的药物通常会转换成促性腺激素，联合或不联合子宫内受精。本研究的目的是评价转换为促性腺激素是否比继续使用枸橼酸氯米芬更加有效，人工授精是否比自然受精更加有效。

方法：在这项2乘2析因的多中心、随机临床试验中，研究者招募了来自荷兰48家医院，年龄在18岁或以上，经过6个排卵周期枸橼酸氯米芬（最大剂量为每天150 mg，为期5天）治疗后，没有怀孕的去甲促性腺激素性不孕症女性。使用中心有密码保护的网络随机化方案，将这些女性随机分配至接受6个周期促性腺激素联合宫内人工授精、6个周期促性腺激素联合自然受精、6个周期氯米芬联合宫内人工授精，或6个周期枸橼酸氯米芬联合自然受精的治疗组。枸橼酸氯米芬的每天口服剂量从50 mg变化为150 mg，随后促性腺激素的起始剂量为每天50 IU或75 IU。主要结局为随机化后8个月内怀孕活产，定义为任何孕龄超过24周的活产婴儿。主要分析为意向治疗。研究者做了2项比较，其中1项为促性腺激素与枸橼酸氯米芬的比较，另一项为宫内人工授精与自然受精的比较。这项已经完成的研究在Netherlands Trial Register注册，编码为NTR1449。

结果：2008年12月8日至2015年12月16日，研究者将666例随机分配至促性腺激素联合宫内人工授精组（166例）、促性腺激素联合自然受精组（165例）、枸橼酸氯米芬联合宫内人工授精组（163例），或枸橼酸氯米芬联合自然受精组（172例）。促性腺激素组的女性的活产率高于枸橼酸氯米芬组（327例女性中167 [52%] vs 334 例女性中138例 [41%]，相对风险[RR]1.24 [95% CI 1.05～1.46]；p=0.0124）。与自然受精相比，宫内人工授的加入并不能增加活产率（161例[49%] vs 144例[43%]，RR 1.14 [95% CI 0.97～1.35]；p=0.1152）。两者比较的多胎妊娠率较低且无差异。有3例个不良事件：2例使用枸橼酸氯米芬治疗的女性生出1例先天畸形儿童，1例死胎；1例使用促性腺激素治疗的女性由于宫颈机能不全生出早产儿。

阐释：在氯米芬治疗失败的去甲促性腺激素性不孕症女性中，与枸橼酸氯米芬相比，治疗转换为促性腺激素可增加活产；没有相关证据证明联合宫内人工授精会增加活产。

（选题审校：何娜 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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