对于脑出血高风险的缺血性卒中患者，使用药物预防心血管事件就像是在走钢丝绳，稍有不慎就万劫不复，是临床医生的一大挑战。2018年1月，发表于《Lancet Neurol》上的一项多中心、随机对照研究（PICASSO），考察了西洛他唑vs阿司匹林联合或不联合普罗布考对预防亚洲脑出血高风险的缺血性卒中患者心血管事件的效果。

背景：对于脑出血高风险的缺血性卒中患者的最佳疗法尚不清楚。研究者在这些患者中评估了西洛他唑vs阿司匹林联合或不联合普罗布考的疗效和安全性。

方法：在这项随机、对照、2× 2析因研究中，研究者从3个亚洲国家的67个中心纳入了有颅内出血影像结果或两次及以上微出血病史的缺血性卒中患者。随机分配患者（1：1：1）接受口服西洛他唑组（100mg，每日两次）、阿司匹林组（100mg，每日一次）、西洛他唑+普罗布考组（250mg，每日两次）或阿司匹林+普罗布考组，通过集中化按中心区组分层。西洛他唑vs阿司匹林进行双盲研究；普罗布考治疗是开放标签的，但结局评估者对分配设盲。共同主要结局是卒中、心肌梗死或血管性死亡（疗效性）组成的复合终点发生率和出血性脑卒中（安全性）的发生率，在意向治疗和改良的意向治疗人群中进行评估。用非劣效性检验分析有效性，如果非劣效性得到满足，则进行优效性检验。仅通过优效性检验来评估安全性。

结果：在2009年8月1日至2015年8月31日期间，研究者随机分配1534名患者至四个研究组中的一组，其中对1512名患者进行了复合主要终点评估。在中位随访1.9年期间（IQR，1.0～3.0），接受西洛他唑的患者复合血管事件发生率率为4.27/100人年，在接受阿司匹林的患者中是5.33/100人年（HR，0.80；95%CI，0.57～1.11；非劣效性p=0.0077；优效p=0.18）。接受西洛他唑的患者脑出血的发生率是0.61/100人年，接受阿司匹林的患者是1.20/100人年（HR，0.51；97.5%CI，0.20～1.27；优效p=0.18）。与非普罗布考组血管事件的发生率5.75/100人年相比，普罗布考组是3.91/100人年（HR，0.69；95%CI，0.50～0.97；优效p=0.0316）。与非普罗布考组脑出血发生率1.11/100人年相比，普罗布考组是0.72/100人年（HR，0.65；97.5%CI，0.27～1.57；p=0.55）。四组间不良事件相似，最常见的事件是头晕、头痛、腹泻和便秘。

意义：对于脑缺血高风险的缺血性卒中患者，预防心血管事件西洛他唑非劣效于阿司匹林，但是没有减少出血性卒中风险。在阿司匹林或西洛他唑中加入普罗布考对降低心血管事件发生率是有益的。

英文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29778364

（选题审校：闫盈盈 编辑：徐钰琦）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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