42岁女患者，确诊类风湿性关节炎15年，无正规治疗，一周余前关节疼痛加剧就诊，予甲氨蝶呤+雷公藤，口服一周，自觉症状缓解不明显，关节痛加剧，入院。第一次骨髓检查一类原始细胞比例偏高。治疗10天后进行二次骨穿骨髓检查：骨髓增生极度活跃，有核细胞量明显增多，中、晚幼及杆状核粒细胞增生为主。该风湿病患者又患白血病还是另有原因？

【简要病史】

患者，女，42岁，确诊类风湿性关节炎15年，无正规治疗，一周余前关节疼痛加剧于外院就诊，予甲氨蝶呤+雷公藤，口服一周，自觉症状缓解不明显，关节痛加剧，入院。查体，左侧颈后有一淋巴结肿大，双侧关节损伤，余无异常。

【相关检查】

血常规：WBC 0.6×109/L，N 8.6%，Hb 78g/L，PLT 121×109/L，CRP＞160mg/L。生化检查：TBIL 25.1μmol/L， ALB 24.9g/L。免疫检查：PCT 1.1ng/ml； CA125 42.3U/ml；铁蛋白：512.95ng/ml；抗核抗体及自身抗体均阴性。骨髓检查：增生低下，有核细胞量减少；粒细胞可见明显中毒颗粒及少量空泡，一类原始细胞比例偏高，占9%。细胞化学染色：POX阳性，NAP积分增高。流式细胞分析结果：原始细胞比例增高，占8%，主要表达HLA-DR、CD13、CD33、CD34、CD117、CD38，部分髓系存在发育异常。治疗10天后血常规：WBC 26×109/L，Hb 61g/L，PLT 1103×109/L；随之进行二次骨穿骨髓检查：骨髓增生极度活跃，有核细胞量明显增多，中、晚幼及杆状核粒细胞增生为主，原始细胞比例3%，嗜酸性粒细胞2%，嗜碱性粒细胞2%，巨核细胞全片265个，产血小板功能佳。细胞化学染色：NAP积分增高。融合基因检测：JAC2、BCR-ABL均阴性。

【典型图片】

图2-1　第一次骨髓检查增生低下，×100

图2-2　原始细胞，×1000

图2-3　第二次骨髓象增生极度活跃，×100

图2-4　第二次骨髓象极度活跃，×1000

【讨论】

甲：该病情主要考虑：①药物后反应引起一过性原始细胞增高；②恶性血液系统疾病也不能排除。

乙：风湿免疫系统疾病与血液病的关系越来越密切，也存在病态造血。风湿病患者血液调节功能较弱或紊乱，易变为各种类型白血病，要特别小心；风湿病患者也可转化为类白血病，要全面结合病史，综合分析。

【分析】

后经过大半年的追踪观察，病情没太大变化，血三系基本维持在WBC 6.5×109/L，N 53.9%，Hb 71g/L，PLT 275×109/L水平上下，故还是考虑药物引起的反应性原始细胞增多。

类白血病反应是某种因素刺激机体的造血组织而引起的某种细胞增多或左移反应，似白血病现象。其分型包括粒细胞型、红白血病型、淋巴细胞型、浆细胞型以及混合细胞型，其中以中性粒细胞型最多见。诱因可为严重的感染、中毒、恶性肿瘤、大出血、急性溶血、过敏性休克、服药史等，与白血病的主要区别是没有白血病骨髓象常见的病态细胞，而且病因消除后骨髓象和血象均可恢复或接近正常水平。本例中的白细胞在抗免疫性疾病的治疗过程中骨髓造血受到一定抑制，表现为外周白细胞总数减低；当药物如集落刺激因子作用后，骨髓象首先表现为原始细胞比例增高，如第一次骨髓结果；继而各阶段细胞大量增殖表现为典型的类白反应骨髓象，如第二次骨穿结果。

从本例中我们认识到，遇到类似有细胞毒性药物或集落刺激因子等特殊药物接触的患者时要多留意，不是一看到原始细胞比例增高就报白血病，要全面分析，结合病史，多联系临床。

【诊断】

药物治疗引起的粒细胞类白血病反应。

来源：《特殊血液病分析100例》
作者：吴茅 王福斌 林慧君 冯晓
参编：王峰 王敏敏 冯晓 等
页码：17-18
出版：人民卫生出版社