产后出血（PPH）是全世界产妇死亡的主要原因。预防性子宫收缩药物能减少出血，且常规推荐使用。预防产后出血的子宫收缩药物种类较多，但是哪种药物或哪些药物联合使用最有效仍存在争议。2019年2月，发表在《Health Technol Assess》的一项网络荟萃分析，调查了预防产后出血的子宫收缩药物的有效性和成本效果，并根据其有效性和不良反应进行排名。

目的：考察最有效和最具成本效果的预防产后出血的子宫收缩药物，并根据其有效性和不良反应，进行排名。

方法：检索The Cochrane Pregnancy and Childbirth’s Trials Register（2015年6月1日）、ClinicalTrials.gov和the World Health Organization (WHO)’s International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）中未发表的试验报告（2015年6月30日）。此外，对检索到研究的参考文献列表（更新至2017年10月）进行检索，获得评价预防PPH的子宫收缩药物的随机试验。研究估算预防PPH（定义为失血≥500 ml和≥1000 ml）的相对影响和排名。

开展成对荟萃分析和网络荟萃分析，确定所有可用药物及其联合用药的相对效果和排名[麦角新碱、米索前列醇、米索前列醇联合催产素、卡贝霉素、麦角新碱联合催产素、催产素、安慰剂或不治疗]。

根据生产方式、产后出血的既往风险、保健机构、药物剂量、用药方案和给药途径，对主要结局进行分层。根据研究质量和资助来源，进行敏感性分析。一项基于模型的经济评价比较了涉及或不涉及不良反应的阴道分娩与剖宫产相比的相对成本效果。

结果：在137项随机试验和87466例女性中，与标准药物催产素相比，麦角新碱联合催产素，卡贝霉素和米索前列醇联合催产素可降低PPH失血≥500 ml的风险[麦角新碱联合催产素：风险比（RR）0.69，95%置信区间（CI）0.57～0.83；卡贝霉素：RR 0.72，95% CI 0.52～1.00；米索前列醇联合催产素：RR 0.73，95% CI 0.6～0.9]。这3种策略中的每一种均有100%成为第一有效、第二有效或第三有效的累积可能性。催产素被排在第四位，其进入前三的累积可能性几乎为0%。在PPH失血≥1000 ml降低（麦角新碱联合催产素：RR 0.77，95% CI 0.61～0.95；卡贝霉素：RR 0.70，95% CI 0.38～1.28；米索前列醇联合催产素：RR 0.90，95% CI 0.72～1.14）和大部分次要结局中也观察到了类似的排名。

麦角新碱联合催产素和米索前列醇联合催产素的不良反应排名最差。卡贝霉素可产生有利的不良反应，与催产素相似。然而分析被限定为高质量研究时，卡贝霉素失去排名，与催产素相似。

可替代策略的相对成本效果具有不确定性，结果受到不良事件报告数据不确定性和不一致性的影响。对于阴道分娩而言，假定无不良事件，则麦角新碱联合催产素的成本较低，且比其他除卡贝霉素以外的所有策略更有效。卡贝霉素策略比所有其他策略更有效且成本更低。考虑到不良事件，除催产素外的所有预防策略均成本高于卡贝霉素，有效性低于卡贝霉素。对于剖宫产而言，无论有无不良事件，相对成本效果均不同，这也是因为可用数据的不确定性。

局限性：计划亚组分析内的结果具有很大的不确定性，亚组的影响不能被排除。

结论：麦角新碱联合催产素、卡贝霉素和米索前列醇联合催产素预防产后出血是比目前标准药物催产素更有效的子宫收缩药物策略。麦角新碱联合催产素和米索前列醇联合催产素可产生显著不良反应。卡贝霉素产生与催产素相似的有益不良反应。但是大部分研究卡贝霉素的试验较小型，质量不佳。需要比较卡贝霉素与催产素的大型高质量试验；这样的试验目前正在由WHO来开展。相对成本效果具有不确定性，结果受到不良事件数据不确定性和不一致性的影响。

英文链接：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30821683

（选题审校：张琪 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）