42岁男性，1年多前开始反复排少量鲜红色血便。半年前突然开始排大量红色血便，伴晕厥。当地医院肠镜检查示盲肠、横结肠巨大溃疡而行手术切除，术后病理提示“克罗恩病可能性大”。口服柳氮磺胺吡啶，仍反复腹痛、血便。3月前来大医院进一步诊治，再次诊断为克罗恩病。考虑到患者多次病理检查均未到看到典型的非干酪样肉芽肿，误诊的可能性不能排除，因此再次行肠镜检查。结果发现，是一种罕见的恶性肿瘤。

患者，男，42岁。主诉:反复便血1年余，再发1天。

入院情况:患者自1年余前开始反复排鲜红色血便，每次量约30～50ml，伴腹痛，以脐周为主，便后腹痛能缓解。腹痛时伴有发热，体温37～39℃。半年前患者突然出现排大量红色血便，量约2000ml，伴头晕、眼花、晕厥。在当地肠镜检查示盲肠、横结肠巨大溃疡而行“右半结肠、横结肠切除术，回肠结肠脾曲端端吻合术”。术后病理提示“克罗恩病可能性大”，口服柳氮磺胺吡啶治疗，患者仍反复出现腹痛、血便，时有发热，并于近3个月多次在我院肠镜检查提示吻合口溃疡出血，病理诊断“黏膜慢性炎症”，临床诊断克罗恩病。改用美沙拉秦治疗后血便停止后口服维持治疗至今。现患者因腹痛、解血便、发热复发而再次入院。查体:T 39℃，R 22次/分，P 90次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚，慢性病容，体形消瘦，中度贫血外貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺无异常。腹平软，腹正中可见长约10cm的陈旧手术瘢痕，左中腹有压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。辅助检查:WBC 5.4×109/L，RBC 3.39×1012/L，Hb 87g/L，PLT 235×109/L;粪便红细胞(+)，隐血强阳性;白蛋白32.5g/L球蛋白35.4g/L;CEA、AFP、CA125、CA19-9正常;胸片无异常;B超:肝、胆、胰、脾未见异常。腹主动脉旁未探及肿大淋巴结。复查肠镜:吻合口呈结节样隆起，表面糜烂，可见不规则溃疡形成，表覆白苔，周围组织充血、水肿.

病理:吻合口溃疡组织，见多量急慢性炎症细胞浸润，肉芽组织增生并坏死，符合黏膜重度慢性炎症并溃疡形成。

初步诊断:结肠吻合口溃疡出血(克罗恩病可能性大)。患者为中年男性，以反复便血为表现，曾因下消化道大量出血行外科手术切除部分横结肠和右半结肠，其术后病理为“克罗恩病可能性大”，肠镜下见吻合口结节样隆起，虽然本次肠镜复查于吻合口处所取病理未看到非干酪样肉芽肿这样的典型表现，仍应考虑克罗恩病可能性大。其余可能的诊断包括:①结肠肿瘤:以结肠癌最常见，多发生于大肠，但患者曾行外科手术，多次行肠镜检查及病理检查均未见结肠癌证据，因此可能性不大。②肠白塞病:此病累及结肠黏膜时可出现不规则肠道溃疡，也可因溃疡深而反复便血，但本病例未反复发生口腔溃疡、也无皮肤、关节症状，目前暂时不考虑，但须进一步排除。

根据患者临床表现，便血，腹痛，发热，患者曾经有盲肠、横结肠溃疡出现，水杨酸类药物治疗有一定疗效，因此首先考虑克罗恩病。该病特点:慢性起病，反复发作性腹痛，腹泻，体重下降，常伴有肠梗阻、肠瘘、肛周病变等。结肠镜及X线检查病变主要在回肠末端和邻近结肠且非连续性，非弥漫性分布。克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠，常导致结肠肠腔狭窄，内镜下呈纵形溃疡、鹅卵石样改变，病变黏膜外观正常。活检病理常提示，非干酪样肉芽肿，黏膜下层炎症细胞浸润。本例患者肠镜及活检，均与克罗恩病有相似之处。临床表现上，患者时有发热，不排除为克罗恩病的全身表现之一。而且患者曾经使用“美沙拉秦”便血现象可缓解。但为何足量应用水杨酸类药物无法控制病情?是患者对药物不敏感?还是诊断不正确?有无其他疾病的可能?

其他可引起肠道不规则溃疡性病变的疾病有:肠结核。该病常于既往或现在有肠外结核表现，内镜表现常涉及回盲部，可累及邻近结肠，溃疡多呈横行分布，浅表而不规则，活检组织抗酸杆菌染色阳性有助于诊断，干酪样肉芽肿是肠结核的特征性病理组织学改变。但本患者无结核接触史，既往也无反复咳嗽病史，无明显结核中毒症状，胸片未见明显异常，活检病理未见有干酪样肉芽肿，可能性不大。另外，还不能除外肠道淋巴瘤，该病以小肠恶性淋巴瘤常见，结肠淋巴瘤较少见，如B超、CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大，有利于淋巴瘤的诊断。本例患者经反复多次肠镜检查，并多次多处活检，未见有淋巴瘤证据，可能性不大。

诊疗经过:患者入院后按“克罗恩病”给予禁食、补液、生长抑素、美沙拉秦等综合治疗后腹痛减轻、血便停止，停用生长抑素后患者解血便复发，考虑为重型克罗恩病，加泼尼松30mg/d治疗后症状仍无明显好转。克罗恩病活动期治疗用药包括水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，其中大部分患者加用激素后症状多数得到控制，本病却疗效不佳。到此时该加用免疫抑制剂?加用英夫利昔?

考虑到患者多次病理检查均未到看到典型的非干酪样肉芽肿，误诊的可能性不能排除。因此再次行肠镜检查:“吻合口周围见不规则溃疡形成，表覆白苔。周围黏膜充血、水肿”。再次在结肠吻合口多处活检，病理:肠道NK/T细胞淋巴瘤。肠黏膜有坏死，溃疡形成。坏死底部有较多异形淋巴细胞弥漫浸润。有浸润血管及破坏黏膜腺体表现。免疫组化结果瘤细胞表达:CD56(+)，graB(+)，CD3(+/－)，CD45RO(+)，CD20(－)，CD79a(－)，组织细胞CD68(+)。原位杂交:EBER(+)。因此，诊断肠淋巴瘤明确。

患者在住院过程中出现腹痛加重，解红色血便约2000ml，外科行剖腹探查术，术中于回肠与结肠吻合口触及肿物，大小约4.0cm×4.0cm，粘连严重，吻合口肠腔前壁内见一巨大溃疡，大小约2.0cm×1.5cm，穿透浆肌层，与腹壁粘连，活动性出血，行肿物及溃疡切除、回结肠吻合术。手术切除结肠吻合口肿物病理:肠道NK/T细胞淋巴瘤，有溃疡形成，镜下见肿物表面大量凝固性坏死及炎症细胞反应。基底部大量异形淋巴细胞浸润，并浸润血管及浆膜层，未见肌层。

外科手术后即给予CHOP方案化学治疗。治疗后患者血便减少，但由于肿瘤浸润较广，已达Ⅳ期，最终患者死亡。

最终诊断:肠道NK/T细胞淋巴瘤。

文献复习:患者以反复便血为主要临床表现，曾在院外行结肠部分切除术，术后病理诊断为“克罗恩病可能性大”，应用水杨酸类药物治疗无效，先后进行4次肠镜检查，均在结肠吻合口发现隆起性病灶，多次同一部位活检均未能取得明确病理结果，发病1年后再次行肠镜下活检方确诊NK/T细胞淋巴瘤。这是因为克罗恩病与肠道淋巴瘤临床表现均缺乏特异性，尤其是NK/T细胞淋巴瘤这种特殊类型的淋巴瘤难以获得早期诊断。

回顾本例患者，最易引起临床混淆的就是肠镜下所见“黏膜结节样隆起”和使用美沙拉秦有效。既然最后确诊是淋巴瘤，当初使用美沙拉秦为什么会有一定的疗效呢?美沙拉秦的药理作用主要是在结肠内释放5-氨基水杨酸，在局部发挥作用后随粪便排出，在结肠的实际吸收率几乎为零。美沙拉秦可通过抑制炎症细胞活性，减少炎症介质的释放，减轻肠黏膜的组织病理损伤，进一步可减轻炎症因子对肠道血管的损伤。同时美沙拉秦，具有收敛的作用，可减少肠黏膜的渗出。根据以上特点，美沙拉秦或许在一定程度上可缓解便血的症状。因此本例患者曾经使用美沙拉秦后症状可缓解的病史就可以理解，也是导致误诊的主要原因之一。

原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)是起源于胃肠道黏膜下淋巴组织的结外型淋巴瘤，其中绝大部分为非霍奇金淋巴瘤。本例肠道NK/T细胞淋巴瘤属于其中一种发病率较低的类型，它临床表现多样化是导致容易误诊的主要原因。PGIL多见于成年人，儿童中较少见，其平均发病年龄为50岁左右，以40～70岁最多见，男性稍多于女性。PGIL好发部位为胃及小肠，其次是回盲部和大肠，发生于直肠及食管者少见。近年来，该病发病率呈上升趋势，除与诊断水平不断提高有关外，还与放化疗、器官移植及自身免疫性疾病等使机体免疫功能受抑，或幽门螺杆菌等感染因素有关，其形成慢性抗原刺激，导致肿瘤发生。

PGIL在内镜下表现为深浅不一的溃疡，病程初期溃疡形态无特殊表现，多数误诊为克罗恩病或肠结核。临床报道表明适度深而多部位的取材活检是保证病理确诊的关键所在。临床医师在内镜检查时当见到疑似病例时，应多方位或同部位多次取材，必要时可行黏膜下切除送病检，并常规行免疫组化检查。

由于诊断技术的发展，一些新的技术为我们诊断提供了新的方法。超声内镜、放大内镜、染色内镜等逐渐应用于临床，为消化道疾病的早期诊断开辟了新的途径。超声内镜下克罗恩病见溃疡处管壁黏膜层缺失，可显示全层管壁增厚，黏膜层隆起、黏膜下层回声降低而固有肌层局限性增厚呈高回声;而肠道淋巴瘤镜可见病变处肠壁弥漫性增厚，各层次间界限模糊不清，结构消失，可见弥漫的低回声影，部分可突破管壁浆膜。日本学者Kudo等将结肠黏膜隐窝分为5型:Ⅰ型，呈圆形，为正常黏膜;Ⅱ型，星状或乳头状，为增生性病变;Ⅲs型，管状或圆形(较正常小)，为凹陷性肿瘤;ⅢL型，管状或圆形(较正常大)，为隆起性肿瘤;Ⅳ型，沟状、分支或脑回状，为绒毛性腺瘤;Ⅴ型，包括ⅤA(不规则型)或ⅤN(无结构型)，为结肠癌。由于染色内镜及放大内镜可以观察到肠黏膜的细微变化，与常规结肠镜比较，色素放大内镜能更好地鉴别结肠肿瘤样病变与非肿瘤样病变。淋巴瘤在结肠镜下并无特异性改变，常与结肠癌类似。

多层螺旋CT增强扫描及CT仿真内镜技术目前已被应用于大肠病变的检查。结肠恶性淋巴瘤绝大多数呈黏膜下生长。结肠淋巴瘤多层螺旋CT动态增强扫描的典型表现有:肿物绕结肠壁呈环状或块状生长，动脉期增强图像可清晰地显示肿瘤呈轻度均质强化，病变边缘清楚;静脉期增强图像可清晰地显示肿瘤与周围组织结构的关系，以及是否伴有远处浸润。而克罗恩病在CT仿真内镜中以结肠壁增厚及强化、结肠黏膜不光滑呈颗粒状、结肠袋消失为特点。由于其可以展现良好的结肠内外整体效果、三维形态和毗邻关系，可以任意角度观察结肠癌梗阻段的解剖细节，从而精确定位病灶，直观整体地了解病灶的性质，弥补了肠镜只能发现腔内情况的局限。

PGIL目前尚无统一的最佳治疗方案，对每位患者应根据其病理类型、分期和国际预后指数制订个体化治疗方案，化疗是主要治疗方法，以化疗为基础的联合治疗(化疗加放疗、手术等)可取得良好疗效。放疗可控制局部病变，与化疗联合应用疗效优于单纯化疗或放疗组。而手术可减少肿瘤负荷和化疗过程中出血、穿孔等并发症的发生，但不能防止远处复发，因此手术与化疗结合的综合治疗是肠道恶性淋巴瘤患者的最佳选择。Papaxoinis等总结128例PGIL患者临床资料，共83例获得完全缓解CR，手术+化疗组(43/43)较单纯化疗组(40/63)达CR率高，但两组长期维持CR的病例数则相差无几(23/43vs.29/40)，认为肠道恶性淋巴瘤预后与手术切除肿瘤无关，手术只可以明确肿瘤累及范围以及病理分类，有助于选择治疗方案，预后只与临床分期有关。

（彭鹏　梁志海）

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来源：《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
页码：355-359
出版：人民卫生出版社