21岁女性受凉后“感冒”，当时体温38℃，四肢关节酸痛，三天后体温正常，关节痛却逐渐加重，甚至行走困难。入院诊断为风湿性关节炎，给予阿司匹林，皮质激素治疗，病情很快好转，住院两个月后出院，半年后无任何诱因患者又出现高热，体温持续在39℃左右达二周之久，最后出现多脏器损害……

患者，女性，21岁，患者一个月前因受凉后“感冒”当时体温38℃，轻度咳嗽，无痰，四肢关节酸痛，当时没有活动障碍，三天后体温正常，咳嗽减轻，但关节痛逐渐加重，且伴有双膝关节红肿，行走开始困难，入院前一周，又出现高热，体温最高达39℃，而收住院。既往体健，无慢性关节疼痛史。

入院检查 一般情况尚好，体温38.2℃，血压110／70mmHg，脉搏90次／分，全身皮肤无黄染、皮疹和出血点，未见皮下结节和环形红斑，浅表淋巴结不大，心率90次／分，律齐，各瓣膜区未闻杂音，两肺正常，腹平软无压痛，肝脾未及，双膝关节轻度肿胀，局部有压痛，活动受限，其他关节未见异常，下肢不肿。

化验检查 血沉60毫米／第一小时，血红蛋白110g／L，白细胞1.2×109／L，血小板80×109／L，抗O 1∶400心电图显示I度房室传导阻滞，肝肾功能正常，双膝X线检查：显示关节周围软组织肿胀，关节腔内有少量积液，无骨质破坏，类风湿因子阴性。

诊治经过 入院诊断风湿性关节炎，给予阿司匹林，皮质激素治疗，病情很快好转，住院二个月后出院，半年后无任何诱因患者又出现高热，体温持续在39℃左右达二周之久，四肢关节疼痛但无红肿而再次住院，入院后按风湿热治疗后，病情逐渐好转，但未痊愈而出院。第二次出院后三个月又出现发热，并出现下肢水肿，尿蛋白＋＋＋＋，肾功能明显异常而第三次入院，此次住院发现患者有轻度贫血外貌，面部有皮疹，体温39.5℃，血压正常，心率100次／分，律齐，心尖部可闻2级收缩期吹风样杂音，肝脾不大。化验检查：肝肾功能均异常，白细胞2.3×109／L，血小板32×109／L，血红蛋白90g／L，抗核抗体阳性，血中找见狼疮细胞二次，最后确诊为系统性红斑狼疮。

误诊原因

1﹒患者为年轻女性，病前有“上呼吸道感染”史，出现关节痛，伴有红肿，发热，血沉快，很易误诊为风湿性关节炎。

2﹒第二次入院时出现心肌损害，心率快，心电图有ST‐T改变，易与关节炎联系起来考虑，诊为风湿热。

3﹒第一次入院时未做全面系统检查，只根据症状就肯定为风湿性关节炎，当时血象的改变未给予重视，当时就有白细胞和血小板减少，这些是系统性红斑狼疮常见的一种临床表现，应做进一步检查。

4﹒第三次住院因已出现多脏器损害，而做了有关系统性红斑狼疮的检查，最后得以确诊。

误诊教训：系统性红斑狼疮常以长程发热、关节痛症状为突出表现，年轻患者应注意与风湿性关节炎鉴别，中老年患者应与骨性关节炎鉴别，系统性红斑狼疮形成系统性，多脏器损害还需要一个过程，早期就应该提高警惕，寻找线索，及时做有关方面的检查，以便早期明确诊断。

（蔡素筠）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 曾昭耆 顾复生
页码：264-265
出版：人民卫生出版社