21岁女性，腹泻一月余，发热八天。医院认为是急性肠炎没有控制，加强抗炎、支持对症治疗无好转，体温升至41℃，转院。最后，患者于入院后第11天死亡。到底是什么疾病夺走了年轻的生命？

一来自农村的女青年，21岁，因腹泻一月余，发热八天就诊。该女青年一个月前无明显诱因出现腹泻，伴上腹部阵发隐痛，开始时腹泻5～6次／日，呈稀水样便，无脓血，偶有恶心呕吐，于当地考虑为胃肠炎，口服抗生素治疗多日无好转，腹泻达数十次／日。胃镜示胆汁反流性胃炎，贲门炎。八天前出现发热38℃，至医院查严重电解质紊乱，心肌酶升高，血象升高，便球杆比例失调，认为是急性肠炎没有控制，加强抗炎、支持对症治疗无好转，体温升至41℃，转至我院。检查：T 38.6℃，血压130／80mmHg，HR126次／分，R18次／分，表情淡漠，消瘦明显，全身浅表淋巴结无肿大，未见皮下出血点及瘀斑，心肺腹部检查未见异常，四肢弛缓性瘫痪。化验检查：ECG窦性心动过速，ST段压低，T 1～6波倒置；生化：AMY 759U／L，CK 7269U／L，CK MB 99U／L，LDH 2142U／L，K＋20mmol／L，Cr 1.0mg／ml，BUN 9mg／ml，APTT缩短，Dimer、FDP增高，血常规WBC 13.9×109／L，HG 80g／L，PLT 55×100／L；便常规未见红白细胞，便查球菌杆菌比，总体菌量少；胸部X线片：双下肺纹理稍模糊；腹部B超：胰腺形态正常，双肾增大，实质回声增强。

诊断 腹泻待查，多脏器功能损伤（心肌、双肾、胰腺、DIC）风湿系统疾病？

入院后给以补液补钾，抗炎、纠正电解质紊乱、保护心肌、调节肠道菌群，病情无好转。第三天发现膝及踝关节出现少量暗红色圆形斑块，查血抗核抗体ANA为阳性1∶320，抗sm抗体1∶32，抗sA抗体1∶16，抗ENA多肽抗体（免疫印迹法）阳性，补体C 3、C 4均减少，免疫球蛋白、风湿类风湿因子为阴性，T 3、T 4、r T 3、FT 3、FT 4、Ts H均正常，超声心动图正常，确定诊断为：系统性红斑狼疮。给以抗感染、甲强龙冲击，丙种球蛋白静点，并加用环磷酰胺，患者渐出现喘憋逐渐加重，双眼视物不清，眼底检查：双眼底视盘上方见小片棉絮斑；血气分析示低氧血症，行胸部X线检查示ARDS；神志逐渐恍惚，双眼球分离，腱反射及克氏征阳性；肾功能恶化，发展为尿毒症期。继续激素冲击、气管插管呼吸机给氧、床旁血滤等抢救治疗，效果不佳。患者于入院后第11天死亡。

体会

1﹒腹泻是内科急诊常见症状，尤其是年轻人容易有饮食不洁史，所以医生经常考虑为急性肠炎或菌痢给以抗生素治疗。

2﹒红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性的炎症性结缔组织病，病因不明，研究证实本病是以各种免疫反应异常为特征的疾病。系统型红斑狼疮（SLE）累及身体多系统、多器官，重点是内脏损害，包括：肺、脑、心、肝、肾、神经、消化道、血液、关节、血管等，男女之比为1∶7～9，年龄以20～40岁最多。临床表现多样和错综复杂，尤其是以消化道为首发症状的更为少见。SLE引起胃肠功能紊乱可能是血管壁病变的结果，其中10%可伴腹泻。此病例早期为消化系统表现，肾功能测定正常，逐渐进展至尿毒症；并有心肌炎表现；有发热、干咳、低氧血症呼吸衰竭、X线检查为肺部片状浸润斑，存在急性狼疮性肺炎；神经系统及眼底有相应变化。结合免疫系统相关检查，考虑该患为急性型，起病急骤，伴有严重中毒症状，同时多种脏器受累，迅速发展，出现功能衰竭。

3﹒本病以腹泻为首发症状，伴有轻度腹痛，无典型皮肤红斑样改变，曾于当地就诊未考虑到此病，以胃肠炎治疗应用较长时间抗生素，导致严重的肠道菌群失调，电解质紊乱，更加重了诊断治疗的难度，至出现相关脏器的典型临床表现已为疾病的晚期。在今后工作中如遇到腹泻经一般治疗无好转者，应放宽思路，多方面考虑，不能除外免疫系统疾病时，尽早完善相关检查，及早诊断，合理治疗，提高本病的存活率。

（胡滨）

来源：《专家临床笔录丛书.内科分册》
作者：曾昭耆 刘凤奎 顾复生
页码：273-275
出版：人民卫生出版社