7岁男童，因“反复咳嗽、喘息1个月余，加重1周”就医。既往有鼾症以及咳嗽、喘息病史3次，曾于外院疑似诊断“哮喘”，未按哮喘规范治疗。此次反复咳嗽、喘息是因哮喘导致还是另有原因？

【病情介绍】

患儿，男，7岁，新疆乌鲁木齐人，学生，因“反复咳嗽、喘息1个月余，加重1周”于2011年4月20日就诊于新疆医科大学第一附属医院儿科。

该患儿入院前1个月因受凉后出现咳嗽，阵发性发作，呈痉挛性干咳，非犬吠样咳嗽，无呕吐，无发热，伴有喘息，常于夜间和清晨发作，活动后加剧，无明显呼吸困难，间断于新疆医科大学第一附属医院住院及门诊对症治疗，给予头孢唑肟、穿心莲总内酯等静脉注射，咳嗽、喘息症状无明显缓解，1周前患儿咳嗽、喘息加重，痰较多，不易咳出，伴明显气促及胸闷，夜间有2次憋醒，自述有呼吸困难。

患儿既往有鼾症史以及咳嗽、喘息病史3次，曾于外院疑似诊断“哮喘”，未按哮喘规范治疗。否认肝炎、结核及湿疹、荨麻疹等病史。按时常规接种疫苗，无不良反应。否认药物、食物过敏史。父亲有鼻炎病史，母体健，无家族遗传病史及传染病史。

入院时查体：T36.5℃，P115次/分，R35次/分，体重40kg，BP100/80mmHg，SaO290%（面罩吸氧）。神志清晰，精神欠佳，肥胖体型，前弓位，痛苦面容，呼吸急促，皮肤黏膜无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，口周发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物，胸廓对称，略呈桶状，三凹征（＋），双肺叩诊呈清音，呼吸音粗糙，可闻及响亮、弥漫性哮鸣音，呼气相延长，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脏、脾脏无肿大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：血常规：WBC：5.10×109／L，N：45.10%，M：9.60%，E：5.20%；生化全项：无明显异常；病毒四项、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨奇病毒、肺炎支原体、沙眼衣原体、结核抗体及EB病毒均阴性；C反应蛋白、体液免疫正常；3次痰液抗酸杆菌涂片均未找到抗酸杆菌；鼻咽侧位片：腺样体略肥大；鼻窦瓦氏位片：未见明显异常改变；胸片：未见异常；肺部CT：平扫未见明显异常，脂肪肝（图1）；IVT过敏原体外监测：总IgE（＋＋），猪肉、羊肉、牛肉、牛奶、花生、黄豆、西红柿、苹果、大蒜等弱阳性；肺功能：肺通气功能基本正常，支气管舒张试验阳性。

图1 胸部CT平扫未见明显异常

入院当天（第一小时）给予吸氧、心电监护，复方异丙托溴铵溶液2.5ml＋布地奈德1mg雾化吸入3次（每20分钟一次），甲泼尼龙40mg静脉注射1次，同时给予穿心莲总内酯抗病毒、营养、补液支持治疗。第2天，继续雾化吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml＋布地奈德1mg雾化吸入，q8h，再次给予甲泼尼龙40mg静脉注射1次。第3天至出院（2011-4-27），停甲泼尼龙静脉注射，继续雾化吸入复方异丙托溴铵溶液2.5ml＋布地奈德1mg雾化吸入，q8h，余治疗同前。

最终诊断：

支气管哮喘

分期：急性发作期

病情严重程度分级：中度持续（第3级）

控制水平分级：未控制

急性发作严重度分级：重度

治疗和转归：

患儿经雾化吸入抗胆碱能药和β2受体激动剂（复方异丙托溴铵）及吸入型糖皮质激素（布地奈德）7天，激素静脉注射2天，同时抗病毒、营养、补液支持治疗。出院前患儿咳嗽明显减轻，无喘息、气促及胸闷。查体：自动体位，呼吸平稳，口周无发绀，无三凹征，双肺未闻及哮鸣音，无呼气相延长。出院后继续雾化吸入，门诊随访中。

重要提示

1．患儿，男，7岁。既往有鼾症以及咳嗽、喘息病史3次，曾于外院疑似诊断“哮喘”，未按哮喘规范治疗。

2．反复咳嗽、喘息1个月余，常于夜间和清晨发作，活动后加剧。加重1周，痰多，夜间哮喘发作，有2次夜间憋醒。

3．体格检查：前弓位，呼吸急促，口周发绀，胸廓略呈桶状，三凹征（＋），双肺闻及响亮、弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

4．除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、气促及胸闷。

5．辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞略增高，血清总IgE（＋＋），肺功能检查支气管舒张试验阳性。

【讨论】

支气管哮喘是儿童期最常见的慢性疾病，近十余年来我国儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担[1]。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和管理有利于疾病的控制，改善预后。

根据中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会2008年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》，支气管哮喘诊断标准[2]：

1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。

2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5．临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下一项：

（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性。

（2）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12%。

（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）20%。符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。

支气管哮喘分期：

急性发作期（acute exacerbation）：是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。

慢性持续期（chronic persistent）：是指近3个月内不同频度和（或）不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。

临床缓解期（clinical remission）：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

支气管哮喘分级：

哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。

1．病情严重程度的分级 病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制订起始治疗方案级别的依据（表1）。

表1 病情严重程度分级

2．控制水平的分级 哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导哮喘的长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制（表2）。

3．哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效地紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度分级见表3。

表2 哮喘控制水平的分级

表3 哮喘急性发作严重度分级

表3 哮喘急性发作严重度分级：续表

夜间哮喘的诊断：夜间哮喘是指支气管哮喘的夜间发作，症状加重。若夜间呼气流速峰值下降大于15%，至少每周有1次夜间因哮喘醒来即可诊断为夜间哮喘。夜间哮喘的危险：约75%的哮喘患者会出现夜间哮喘，哮喘死亡的患者中接近70%发生在夜间睡眠时，夜间哮喘不仅常见，而且具有潜在的危险性。

Morrison等研究认为胆碱能神经张力的亢进是引起夜间哮喘的主要因素之一[3]。自主神经张力改变即迷走张力的增高是睡眠时哮喘易发作或加重的主要原因之一。自主神经张力改变可引起支气管血流改变，血管内皮通透性增加，使炎症细胞易于进入血液，从而导致夜间哮喘患者气道内炎症活性物质在清晨增加。激素和儿茶酚胺水平的变化可能是睡眠时哮喘易发作或加重的另一个原因。炎症发生时，呼吸道的黏膜充血、水肿，黏膜层的杯状细胞和黏膜下层的腺体增生肥大，黏液分泌大量增多[4]。在细菌及其毒素的作用下，产生一些变性坏死组织细胞，潴留在支气管内，黏液和这些变性坏死的组织细胞就构成了痰。M受体位于副交感神经节，有助于神经节中的信息传递，促进气道胆碱能神经反射。阻断M受体可导致支气管扩张，并削弱反射性支气管收缩效应。M受体位于气道平滑肌及黏液腺的突触后膜上，在人类中可介导乙酰胆碱介导的支气管收缩和黏液分泌。阻断受体可导致支气管扩张。《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》指出：抗胆碱药是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。药物剂量：异丙托溴铵每次250～500μg，加入β2受体激动剂溶液作雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1～4小时重复吸入治疗。尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。

（新疆医科大学第一附属医院 马香萍）

【评析】

哮喘的治疗可分为急性期治疗和缓解期治疗，急性期治疗的目的主要是迅速缓解气流受限的症状。本病例入院时存在明显气促和低氧血症，经过联合吸入治疗和全身使用激素使症状得到迅速缓解。研究证实，儿童哮喘进行性发作时联合吸入沙丁胺醇和异丙溴化托品可以改善肺功能，适用于任何年龄儿童，对于严重发作者的疗效更佳，可进一步降低哮喘住院率[5]。为此，GINA 2008修订时明确指出：哮喘急性发作时，联合雾化吸入抗胆碱能药物（异丙托溴铵）和β2受体激动剂，舒张支气管的疗效，优于单用任何一种。PRACTALL 2008亦指出：吸入型异丙托溴铵是除β2受体激动剂外，唯一被证实可以缓解哮喘急性发作的药物。吸入型异丙托溴铵与β2受体激动剂联合应用，可有效控制儿童哮喘急性发作。

缓解期治疗的目的是通过使用长期控制药物，改善气道炎症状态和功能异常，并预防再次发作。根据本病例喘息发作的严重度和频度，提示为持续性哮喘，应该给予中等剂量的吸入激素或联合治疗。

特别应指出的是本病例为肥胖儿童，目前已认识到肥胖和相关的睡眠呼吸紊乱（SBD）是儿童哮喘控制不良的一个重要原因[6]。可能的机制包括：机械因素、炎症和代谢机制，以及自主神经的影响等。胃食管反流也是导致上气道阻塞的原因之一，同样其也与哮喘控制不良有关，两者都可因为副交感神经张力的改变或机械原因而加重哮喘。对于难治性哮喘儿童，应该考虑进行睡眠评估，并采取相应的管理措施。

（上海交通大学附属第一人民医院 洪建国）

参考文献

1． 全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志，2003，41（2）：123-127.

2． 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志，2008，46（10）：745-753.

3． Morrison JF，Pearson SB，Dean HG.Parasympathetic nervous system in nocturnal asthma. Morrison JF，Br Med J（Clin Res Ed），1988，21：296（6634）：1427-1429.

4． Pocket Guide For Asthma Management and Prevention（updated 2008）：Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma（GINA）. [R]. http:// www.ginasthma.org. 2008:4-11.

5． Iramain R，Lopez-Herce J，Coronel J，et al. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children. Journal of Asthma，2011，48：298-303.

6． Kheirandish-Gozal L，Dayyat EA，Eid NS，et al. Obstructive sleep apnea in poorly controlled asthmatic children：effect of adenotonsillectomy. Pediatric Pulmonology，2011，46：913-918.

来源：《儿科喘息性病例集锦及评析》
作者：洪建国
参编：盛锦云 陈育智 刘恩梅 陈志敏 洪建国
页码：38-46
出版：人民卫生出版社