32岁女性，双手小关节肿痛2年，体检发现白细胞减少1个月，抗SSa抗体+。如何鉴别以关节炎为主要病变的疾病？

患者女性，32岁，因“双手小关节肿痛2年，体检发现白细胞减少1个月”来门诊就诊，初步病史采集如下：

患者于2年前无明显诱因下出现双手小关节肿痛，以近端指间关节为主，程度轻，无晨僵，无皮疹，无口腔溃疡，无雷诺现象，无口干眼干，无四肢疼痛乏力，无发热，无咳嗽气急等症状，未重视及就诊。1个月前体检发现白细胞计数3.7×109/L，至血液科就诊，查抗核抗体+1∶80，抗SSa抗体+，建议其至风湿免疫科进一步就诊。

问题1：对于以关节肿痛为主诉的患者诊断思路应如何考虑？

思路1：

关节炎的鉴别诊断可从多方面考虑：①年龄：骨关节炎多见于老年人，类风湿关节炎多见于中老年人，而强直性脊柱炎多发生在青年人；②性别：系统性红斑狼疮大多数为年轻育龄妇女，而痛风患者多为中年男性，强直性脊柱炎患者多为青年男性；③起病急缓：痛风的典型发作常为夜间突然发生，而类风湿关节炎通常缓慢起病；④关节肿痛的程度：痛风的疼痛非常剧烈，类风湿关节炎疼痛程度较痛风轻，而系统性红斑狼疮的疼痛程度较轻；⑤关节肿痛的部位：类风湿关节炎最常影响腕、掌指、近端指间关节等，但较少影响远端指间关节，而骨关节炎受累部位多见于远端指间关节，出现典型的Heberden结节。痛风典型发作部位为第一跖趾关节；⑥单关节或多关节：类风湿关节炎通常为多关节炎，而痛风多为单关节炎。

思路2：

鉴别以关节炎为主要病变的疾病（如类风湿关节炎）和结缔组织病伴发的关节炎（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、未分化结缔组织病等）。可通过询问有无其他伴随症状，进行各种结缔组织病的鉴别。UCTD可有某种结缔组织病包括系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、肌炎、类风湿关节炎的临床特点。为进行鉴别诊断，在病史采集中，除询问有无关节肿痛、皮肤黏膜症状、雷诺现象外，还应询问有无乏力、肢体疼痛、脱发、光过敏、口干、眼干、指（趾）端硬化、肌痛、肌无力等。

知识点

白细胞减少与风湿病

白细胞减少病因需鉴别白细胞生成减少、外周破坏增多和白细胞分布异常。风湿免疫病引起白细胞减少主要是由于抗白细胞抗体导致破坏增加，超过骨髓生成能力。白细胞减少是风湿免疫性疾病累及血液系统的常见表现，较常出现于系统性红斑狼疮、干燥综合征，也可出现在类风湿关节炎、系统性硬化症、多发性肌炎/皮肌炎、未分化结缔组织病。白细胞减少可作为疑诊风湿免疫病的线索之一。

问题2：病史采集结束后，下一步查体应重点注意哪些方面？

思路：

进行常规心肺腹体检，此外，围绕UCTD最常见的临床表现进行体检。有无皮疹，有无关节肿胀压痛，有无牙齿片状脱落，有无脱发，有无口腔溃疡，有无指趾硬化等。针对该患者以关节肿痛为主要症状，需重点检查关节体征，观察关节累及区域、有无关节肿胀，有无关节压痛，关节肿痛数目。

体格检查

神志清，精神可，全身皮肤未见皮疹，心律齐，心率75次/分，未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。左手2～4近端指间关节及右手3、4近端指间关节压痛、肿胀。神经系统无明显阳性体征。四肢肌力Ⅴ级。

问题3：采集病史和体格检查后，需进行哪些实验室检查及影像学检查以助诊断？

思路1：

UCTD可出现抗核抗体阳性，斑点型多见，可出现多种抗可溶性核蛋白抗体如抗SSa抗体、抗RNP抗体。也可出现类风湿因子阳性，可有免疫球蛋白升高，血沉增高。需行的免疫学检查包括抗核抗体、免疫球蛋白加补体、血沉、类风湿因子、抗磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗线粒体抗体等。

思路2：

UCTD的关节炎通常为非侵蚀性的，关节X线检查可明确有无骨质破坏，对于鉴别类风湿关节炎非常重要。UCTD重要内脏累及如肾脏、中枢神经系统较少。UCTD可出现浆膜腔积液，如心包积液、胸腔积液；常有血液系统改变，白细胞减少、贫血、血小板减少多见。也可有间质性肺炎，为进一步评估可完善肺部高分辨率CT、肺功能、心脏彩超、腹部B超、血常规、肝肾功能、尿常规等检查。若患者有口干或眼干症状，需行口腔科、眼科检查，明确有无口干燥症、干眼症。若预计患者需长期服用激素治疗，为预防骨质疏松，需进行骨密度检测。

辅助检查结果

血常规：白细胞计数3.7×109/L，中性粒细胞1.8×109/L，血红蛋白123g/L，血小板计数209×109/L。

肝功能：球蛋白35.6g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶14U/L。

肾功能：肌酐55µmol/L，尿酸336µmol/lL，尿素氮6.8mmol/L。尿常规：蛋白质阴性，红细胞阴性。

心肌酶谱：磷酸肌酸激酶28U//L，肌酸激酶同工酶17U//L。

超敏C反应蛋白1.2mg/L，血沉22mm/h。IgG　1690mg/dl，C3　98mg/dl。

ANA+1∶80，斑点型，抗SSa抗体阳性。类风湿因子38IU/ml，抗CCP抗体阴性。ANCA阴性，MPO-PR3阴性，AMA-M 2阴性。APS抗体阴性。

心脏彩超：二、三尖瓣轻度反流。肺部高分辨率CT：未见明显异常。

心电图：窦性心律。眼科检查未提示干眼症。口腔科检查不支持口干燥症。

知识点

ANA与UCTD的转归

部分UCTD可能是某种结缔组织病的早期阶段，对UCTD转归的判断有助于疾病的早期诊断及治疗。在临床上，我们可以结合患者的临床表现和ANA结果，对UCTD的转归进行预测。多关节炎伴类风湿因子高滴度阳性者，易转化为类风湿关节炎。以关节炎、发热、皮疹等为表现，伴ANA阳性，抗ds-DNA抗体、抗SSa抗体阳性者，易转化为SLE。口干和（或）眼干合并抗SSa　/抗SSB抗体者，易发展为干燥综合征。雷诺现象合并核仁型ANA者易发展为硬皮病。颜面水肿、皮疹的患者合并ANA阳性者易转化为多发性肌炎/皮肌炎。

问题4：UCTD应如何诊断？最需与哪些疾病进行鉴别？

思路1：

该患者临床表现主要为非侵蚀性关节炎、白细胞下降，抗核抗体阳性，无重要内脏累及，不能符合系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等结缔组织病的诊断标准，首先考虑未分化结缔组织病。

思路2：

该患者青年女性，以关节肿痛表现为主，血液系统累及，自身抗体阳性，需与类风湿关节炎、早期系统性红斑狼疮以及干燥综合征相鉴别。

知识点

UCTD的分类标准

UCTD目前尚无明确的分类标准，以下列举近年来报道的关于UCTD的分类标准：

1.Greer（1989）不全型狼疮

　系统性红斑狼疮诊断标准中符合至少2条，而小于4条。

2.Ganczarczyk（1989）隐匿性狼疮

　有1～2条系统性红斑狼疮的表现，但不符合诊断标准。

3.Alarcon（1991）早期UCTD

　雷诺现象、干燥性角结膜炎、关节炎或其他结缔组织病表现，病史至少1年。

4.Mosca（1998）UCTD

　结缔组织病的症状和体征；且至少1种非特异性抗体；但不满足任何结缔组织病的诊断标准，病程大于3年。

5.Danieli（1999）UCTD

　具有可疑自身免疫病的症状和体征，但不符合任何结缔组织病的诊断。

6.Dijkstra（1999）UCTD

　结缔组织病的症状和体征；抗核抗体阳性；但不符合任何结缔组织病的诊断。

7.张学武（2006）UCTD

　具有一种以上典型风湿病的症状或体征2年以上，或出现某种高滴度非器官特异性自身抗体，而且不符合任何一种结缔组织病的诊断。

问题5：如何为该患者制订治疗方案？

思路1：

该患者为轻型结缔组织病，无严重内脏受累，轻度白细胞下降，关节肿痛，可不予以糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，可考虑予羟氯喹，改善关节炎症状。

思路2：

若出现重要脏器受累，可加用糖皮质激素，对于UCTD患者糖皮质激素的使用原则为低剂量，一般小于泼尼松0.5mg/（kg•d），并尽快撤减，小剂量维持。必要时可联合免疫抑制剂如甲氨蝶呤、来氟米特，以小剂量、短疗程为原则。

门诊治疗方案

针对该患者的病情，可给予羟氯喹，根据疾病活动度和系统受累情况，可加用小剂量糖皮质激素及免疫抑制剂治疗，可选用甲氨蝶呤、来氟米特等。定期病情随访、复查，根据病情变化作出方案调整。

问题6：该患者将来可能转化为什么结缔组织病？

思路：

UCTD患者可能一部分逐渐转化为特定的结缔组织病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。该患者为育龄期女性，表现为关节肿痛、白细胞减少，抗SSa抗体阳性，最需警惕转化为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮及干燥综合征，应在随访过程中予以重视。也有很多患者可长期不转化为特定的结缔组织病，处于未分化结缔组织病的状态。

【临床诊疗环节】

1.详细询问患者的症状学特征，及相关病史。

2.关注常见体征如关节、皮肤、肌肉体征。

3.进行相关的免疫学检查。

4.进行相关检查，以明确内脏受累情况。

5.综合患者的症状及病情轻重，制订治疗方案。

6.确定治疗随访日期，对患者介绍疾病情况及注意事项。

参考文献

1.Mosca　M，Tani　C，Talarico　R，et　al.Undifferentiated　connective　tissue　diseases　（UCTD）：　simplified systemic　autoimmune　diseases.Autoimmun　Rev，2011，10：256-258.

2.张学武，刘栩，栗占国.145例未分化结缔组织病的临床分析.中华医学杂志，2006，86（35）.

 

 

来源：《内科学. 风湿免疫科分册》
作者：张奉春 栗占国
参编：鲍春德 刘毅 毕黎琦 杨念生 巩路
页码：88-91
出版：人民卫生出版社