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这一顽固性胃十二指肠溃疡 规律抑酸仍难以降服

来源:    时间:2019年06月25日    点击数:    5星

49岁男患者,2年前无明显诱因出现上腹痛断,诊断为“胃、十二指肠溃疡”,对症治疗后好转。其后,曾因腹痛3次入院治疗。2天前,再次出现腹痛,且出现呕血,再次入院,医生考虑消化性溃疡复发。但是有一点值得注意,患者曾规律服用抑酸药及根除Hp治疗,但溃疡仍反复发作。进一步检查发现,溃疡只是表现,而非病因,是一种罕见的内分泌肿瘤导致了顽固性溃疡。

患者,男,49岁,教师。主因“间断腹痛2年,再发2天伴呕血3小时”入院。

入院情况:患者2年前无明显诱因出现上腹痛,为持续性钝痛,在我科住院治疗,诊断为“胃、十二指肠溃疡”,给予抑酸、止血、根除Hp等治疗好转后出院。院外曾规律口服“奥美拉唑”2个月,随后改为间断服用。2年间共因腹痛3次入院治疗,诊断治疗同前。2天前再次出现腹痛,部位及性质如前,不向其他部位放射,伴烧心、反酸。3小时前进食后出现呕血,为咖啡色胃内容物,量约1000ml左右,伴出冷汗,无头晕、黑矇,无黑便,为求进一步诊治入我科。患者自发病以来消瘦,体重下降约8kg。既往史无特殊,吸烟20余年,1包/日,间断少量饮酒。查体:BP 98/65mmHg,贫血貌,心肺无明显阳性体征,腹软,左上腹、剑突下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,未触及包块,移动性浊音(-),肠鸣音5~6次/分,双下肢不肿。入院后急查血常规示Hb 75g/L,WBC 11×109/L,PLT正常,尿常规无异常,心肌酶、电解质、血糖无明显异常,肾功能尿素氮9.4mmol/L。心电图示窦性心律。

初步诊断:患者2年间多次因腹痛入院,胃镜示胃、十二指肠溃疡,因此入院后考虑消化性溃疡复发。患者曾规律服用抑酸药及根除Hp治疗,但溃疡仍反复发作,应进一步详细检查,除外恶性病变可能。初步考虑胃、十二指肠溃疡并出血。

鉴别诊断:①消化道肿瘤:如胃癌,可发生上消化道出血,患者49岁,反复多次出血,贫血貌,体重减轻,应注意鉴别。②胃泌素瘤:患者反复多次出血,应注意除外胃泌素瘤。

诊疗经过:入院后给予泮托拉唑,每日2次静点,入院第二天再次呕血,量约1500ml,排黑便2次,量较多,调整治疗方案,埃索美拉唑,静脉持续静点(8mg/h),生长抑素持续静点,氨甲环酸止血,输血补液、对症治疗,患者第3天未再呕血、黑便。第5天行胃镜检查,胃镜结果示反流性食管炎,幽门部、十二指肠降部溃疡。对于多发的溃疡,反复腹痛,一般抑酸药治疗差,我们考虑到了胃泌素瘤的可能,因此进一步行甲状腺、甲状旁腺彩超检查无异常,腹部增强CT检查发现胰尾部有约1.5cm×2.7cm占位。抽血送检胃泌素瘤的测定,结果示712pg/ml,证实胃泌素瘤的诊断。患者停止出血1周后转普外科手术治疗,术后病理切片免疫组化示胃泌素(+++),生长抑素(++)。术后随访1年,患者未再发生腹痛及消化道出血。

最后诊断:胃泌素瘤。

文献查看:胃泌素瘤,又称为卓-艾综合征,是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤,大多数位于胰腺、十二指肠,其次为脾门、肠系膜、胃、淋巴结及卵巢等部位,肿瘤较小,生长缓慢。国外估计发病率在1/100万,发病年龄多在30~50岁,2/3以上为恶性。

临床表现为腹痛,多为消化性溃疡所致,出血、穿孔常见,对抗溃疡治疗效果差。溃疡的发生主要是由于高胃泌素引起壁细胞分泌的胃酸增加所致,溃疡常发生于胃、十二指肠球部以及不典型部位(十二指肠降部、空肠近端)。另一个表现为腹泻,发生率在60%~70%,主要为胃酸分泌过多所致,因此,抗胃酸治疗腹泻可能缓解。20%~25%的胃泌素瘤患者合并多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ),MEN-Ⅰ型主要累及的是甲状旁腺、胰腺、腺垂体。因此可表现为高钙血症、肾结石、泌乳、性功能减退等。另外由于胃泌素的营养作用,导致胃黏膜增生性肥厚,胃镜表现为异常粗大的黏膜皱襞,高胃泌素还可导致严重的反流性食管炎和胃、小肠黏膜充血、水肿和糜烂。胃泌素瘤内的细胞还可分泌其他激素如胰岛素、胰高血糖素、促皮质激素、血管活性肠肽等等,因此还可表现为低血糖、高血糖以及库欣综合征等相关症状。

过高的胃酸分泌以及血清胃泌素测定,加上相应的临床症状一般可确诊。B超、CT、MRI以及胃镜检查对定位诊断有帮助,但有将近40%以上的患者找不到胃泌素瘤,因胃泌素瘤多为恶性,因此,有专家建议可剖腹探查,即便如此术中仍有12%~14%的患者不能发现肿瘤。

治疗包括:①内科治疗:抑酸剂及奥曲肽的应用。②手术治疗,对于伴远处肝转移者,5年生存率只有17%,可行肝叶切除和化疗,但疗效差。③MEN-Ⅰ型胃泌素瘤的治疗:有研究发现对于合并甲状旁腺亢进的MEN-Ⅰ型患者切除甲状旁腺后胃泌素瘤有自限现象,因此胃泌素瘤的患者,应常规检查甲状旁腺、垂体和肾上腺等部位。

胃泌素瘤完全切除后胃泌素测定正常的患者,10年生存率可达90%~100%。

(杨长青)

参考文献

1.许小波,张太平,赵玉沛,等.胃泌素瘤17例的诊断与治疗报告.中华普通外科杂志,2000,15 (5): 267-271.

2. Grobmyer SR,Hochwald SN.Reoperative surgery for the Zollinger-Ellison syndrome.Adv Surg,2010,44: 327-346.

3. Wilcox CM,Hirschowitz BI.Treatment strategies for Zollinger-Ellison syndrome.Expert Opin Pharmacother,2009,10(7): 1145-1157.

4. Ito T,CadiotG,Jensen RT.Diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome: increasingly difficult.World JGastroenterol,2012,18(39): 5495-5503.

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