49岁男患者，2年前无明显诱因出现上腹痛断，诊断为“胃、十二指肠溃疡”，对症治疗后好转。其后，曾因腹痛3次入院治疗。2天前，再次出现腹痛，且出现呕血，再次入院，医生考虑消化性溃疡复发。但是有一点值得注意，患者曾规律服用抑酸药及根除Hp治疗，但溃疡仍反复发作。进一步检查发现，溃疡只是表现，而非病因，是一种罕见的内分泌肿瘤导致了顽固性溃疡。

患者，男，49岁，教师。主因“间断腹痛2年，再发2天伴呕血3小时”入院。

入院情况：患者2年前无明显诱因出现上腹痛，为持续性钝痛，在我科住院治疗，诊断为“胃、十二指肠溃疡”，给予抑酸、止血、根除Hp等治疗好转后出院。院外曾规律口服“奥美拉唑”2个月，随后改为间断服用。2年间共因腹痛3次入院治疗，诊断治疗同前。2天前再次出现腹痛，部位及性质如前，不向其他部位放射，伴烧心、反酸。3小时前进食后出现呕血，为咖啡色胃内容物，量约1000ml左右，伴出冷汗，无头晕、黑矇，无黑便，为求进一步诊治入我科。患者自发病以来消瘦，体重下降约8kg。既往史无特殊，吸烟20余年，1包/日，间断少量饮酒。查体：BP 98/65mmHg，贫血貌，心肺无明显阳性体征，腹软，左上腹、剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音(－)，肠鸣音5～6次/分，双下肢不肿。入院后急查血常规示Hb 75g/L，WBC 11×109/L，PLT正常，尿常规无异常，心肌酶、电解质、血糖无明显异常，肾功能尿素氮9.4mmol/L。心电图示窦性心律。

初步诊断：患者2年间多次因腹痛入院，胃镜示胃、十二指肠溃疡，因此入院后考虑消化性溃疡复发。患者曾规律服用抑酸药及根除Hp治疗，但溃疡仍反复发作，应进一步详细检查，除外恶性病变可能。初步考虑胃、十二指肠溃疡并出血。

鉴别诊断：①消化道肿瘤：如胃癌，可发生上消化道出血，患者49岁，反复多次出血，贫血貌，体重减轻，应注意鉴别。②胃泌素瘤：患者反复多次出血，应注意除外胃泌素瘤。

诊疗经过：入院后给予泮托拉唑，每日2次静点，入院第二天再次呕血，量约1500ml，排黑便2次，量较多，调整治疗方案，埃索美拉唑，静脉持续静点(8mg/h)，生长抑素持续静点，氨甲环酸止血，输血补液、对症治疗，患者第3天未再呕血、黑便。第5天行胃镜检查，胃镜结果示反流性食管炎，幽门部、十二指肠降部溃疡。对于多发的溃疡，反复腹痛，一般抑酸药治疗差，我们考虑到了胃泌素瘤的可能，因此进一步行甲状腺、甲状旁腺彩超检查无异常，腹部增强CT检查发现胰尾部有约1.5cm×2.7cm占位。抽血送检胃泌素瘤的测定，结果示712pg/ml，证实胃泌素瘤的诊断。患者停止出血1周后转普外科手术治疗，术后病理切片免疫组化示胃泌素(+++)，生长抑素(++)。术后随访1年，患者未再发生腹痛及消化道出血。

最后诊断：胃泌素瘤。

文献查看：胃泌素瘤，又称为卓-艾综合征，是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，大多数位于胰腺、十二指肠，其次为脾门、肠系膜、胃、淋巴结及卵巢等部位，肿瘤较小，生长缓慢。国外估计发病率在1/100万，发病年龄多在30～50岁，2/3以上为恶性。

临床表现为腹痛，多为消化性溃疡所致，出血、穿孔常见，对抗溃疡治疗效果差。溃疡的发生主要是由于高胃泌素引起壁细胞分泌的胃酸增加所致，溃疡常发生于胃、十二指肠球部以及不典型部位(十二指肠降部、空肠近端)。另一个表现为腹泻，发生率在60%～70%，主要为胃酸分泌过多所致，因此，抗胃酸治疗腹泻可能缓解。20%～25%的胃泌素瘤患者合并多发性内分泌肿瘤Ⅰ型(MEN-Ⅰ)，MEN-Ⅰ型主要累及的是甲状旁腺、胰腺、腺垂体。因此可表现为高钙血症、肾结石、泌乳、性功能减退等。另外由于胃泌素的营养作用，导致胃黏膜增生性肥厚，胃镜表现为异常粗大的黏膜皱襞，高胃泌素还可导致严重的反流性食管炎和胃、小肠黏膜充血、水肿和糜烂。胃泌素瘤内的细胞还可分泌其他激素如胰岛素、胰高血糖素、促皮质激素、血管活性肠肽等等，因此还可表现为低血糖、高血糖以及库欣综合征等相关症状。

过高的胃酸分泌以及血清胃泌素测定，加上相应的临床症状一般可确诊。B超、CT、MRI以及胃镜检查对定位诊断有帮助，但有将近40%以上的患者找不到胃泌素瘤，因胃泌素瘤多为恶性，因此，有专家建议可剖腹探查，即便如此术中仍有12%～14%的患者不能发现肿瘤。

治疗包括：①内科治疗：抑酸剂及奥曲肽的应用。②手术治疗，对于伴远处肝转移者，5年生存率只有17%，可行肝叶切除和化疗，但疗效差。③MEN-Ⅰ型胃泌素瘤的治疗：有研究发现对于合并甲状旁腺亢进的MEN-Ⅰ型患者切除甲状旁腺后胃泌素瘤有自限现象，因此胃泌素瘤的患者，应常规检查甲状旁腺、垂体和肾上腺等部位。

胃泌素瘤完全切除后胃泌素测定正常的患者，10年生存率可达90%～100%。

（杨长青）

参考文献

1.许小波，张太平，赵玉沛，等．胃泌素瘤17例的诊断与治疗报告．中华普通外科杂志，2000，15 (5): 267-271．

2. Grobmyer SR，Hochwald SN．Reoperative surgery for the Zollinger-Ellison syndrome．Adv Surg，2010，44: 327-346．

3. Wilcox CM，Hirschowitz BI．Treatment strategies for Zollinger-Ellison syndrome．Expert Opin Pharmacother，2009，10(7): 1145-1157．

4. Ito T，CadiotG，Jensen RT．Diagnosis of Zollinger-Ellison syndrome: increasingly difficult．World JGastroenterol，2012，18(39): 5495-5503．