18岁女生高考结束后和家人前往海边旅游，回来后出现面部对称红斑，伴有双膝、腕、双手指间关节酸痛1个月，近1周出现低热，体温波动于38℃上下，自服抗生素无效。海边旅游日晒与发病有无联系？

18岁高三女生，高考结束后和全家去海边旅游，回来后就出现面部对称红斑，伴有双膝、腕、双手指间关节酸痛1个月，近1周出现低热，体温波动于38℃上下，自服抗生素无效。于是去医院皮肤科就诊。

问题1：该患者皮疹的原因可能是什么？

思路：

皮疹可以是各类原发于皮肤疾病的症状，也可以是一些系统性疾病在皮肤的表现，比如SLE。对于SLE而言，有几个关键线索需引起关注：育龄期妇女，面部蝶形红斑，常伴有关节痛，有全身症状如发热，多脏器受累，以肾炎常见。

知识点

SLE是以自身免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体，有多系统受累。SLE好发于育龄期女性，发病高峰为15～40岁，男女发病比例为1∶9左右。SLE的发病可急可缓，临床表现多种多样，症状的异质性大。常见面部皮疹及关节痛。全身表现包括发热、疲乏等。常见受累器官包括血液系统，中枢神经系统和肾脏。

问题2：本病患者是否存在SLE的易感因素？

思路：

患者刚结束紧张的高考，海边旅游日晒这些因素与SLE的发病可能有联系。

知识点

SLE的发生或病情活动可能与环境或其他外源性刺激有关。其中，应激可通过促进神经内分泌改变而影响免疫细胞功能；紫外线照射是目前较为肯定的诱发SLE的环境因素，但这些因素在不同个体中存在很大差异。

查体记录

T 38.2℃，BP 130/75mmHg，神清，轻度贫血貌，皮肤黏膜无出血点，无脱发口腔溃疡，面部对称性红斑，呈蝶形分布。双手甲周红斑。心肺听诊：HR 98次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音。腹部平软，无压痛。肝脾肋下未及。双下肢轻度凹陷性水肿。神经系统病理征阴性。双手近端指间关节、腕关节有肿胀和压痛；余关节（−）。

问题3：根据SLE的疾病特点，体检要关注哪些方面？

思路：

查体要关注SLE通常累及的靶器官。

知识点

SLE患者可有皮疹、脱发、口腔溃疡和雷诺征。血液系统受累：贫血、血小板低导致的相应体征；SLE肾炎引起的水肿、高血压和神经系统异常体征等。SLE可导致心包积液、肺动脉高压从而引发相应体征。

问题4：为明确患者SLE诊断，需要进一步做哪些检查？

思路1：

狼疮受累靶器官表现以及体内免疫状态的异常可以有相应的实验室指标及影像检查提示。辅助检查主要有以下目的，首先是有助于明确SLE的诊断及鉴别诊断，其次是评估靶器官受累的情况及SLE病情活动度的判断，最后是了解有无合并症的发生。

知识点

靶器官受损的指标：血常规、尿常规、肌酸磷酸激酶、肝肾功能；反映免疫异常的指标：免疫球蛋白、补体水平；反映体内炎症水平的指标：血沉、C反应蛋白；重要的影像检查：胸部X线平片、CT、心脏超声、肾脏超声。

辅助检查

血常规：WBC 3.8×109/L，HGB 118g/L，PLT 146×109/L，24小时尿蛋白定量2.8g；ESR 45mm/h↑，CRP 18.6mg/dl↑，补体CH50 7.02U/ml，C3 0.36g/L↓，C4 0.04g/L↓，免疫球蛋白IgG 20.2g/L↑，IgA、IgM正常。肌酶、血糖、血脂正常范围。血浆白蛋白33g/L↓，其他肝肾功能指标正常。

肺高分辨CT：轻度间质性改变。

心脏彩超：未见明显异常。

骨髓穿刺：未见明显异常。

肾穿刺活检病理报告：狼疮肾炎Ⅳ型，活动期。

上腹部超声：双肾略大，结构清晰。

思路2：

复习自身抗体相关知识，了解哪些自身抗体对SLE较具特异性。

知识点

检测ANA是自身免疫性结缔组织病的重要筛选试验。ANA阳性可见于多种疾病如SLE、系统性硬化症、干燥综合征、多肌炎/皮肌炎、类风湿关节炎及未分化结缔组织病等；也可见于非自身免疫性结缔组织病如慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等；健康人可出ANA现阳性，一般为5%～20%，年龄越大，阳性率越高；其中SLE阳性率最高。ANA阳性者应进一步检查其具体核抗原组分的抗体如抗双链ds-DNA抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体等。SLE的特征性抗体为抗ds-DNA抗体和抗Sm抗体。抗ds-DNA抗体与疾病的活动度相关，滴度随疾病治疗后可下降或转阴；而ENA抗体（如抗Sm、抗RNP、抗SSB等）的滴度消长与疾病活动性无明显相关性。

实验室检查

免疫荧光法ANA　均质型1∶640，抗Sm（+），抗RNP（+），抗SSA（+），抗ds-DNA（+）、抗核小体抗体（+），抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACL）均阴性。

问题5：SLE的诊断标准？

目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准。作为诊断标准SLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLE。其敏感性和特异性均较高，分别为95%和85%。需强调指出的是患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展而有4条以上或更多的项目。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度ANA更具有诊断意义。一旦患者免疫学异常，即便临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早期诊断和治疗。

知识点

美国风湿病学会1997年修订的SLE分类标准：

1.颊部红斑，固定红斑，扁平或高起，在两颧突出部位。

2.盘状红斑，片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。

3.光过敏，对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医师观察到。

4.口腔溃疡，经医师观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。

5.关节炎，非侵蚀性关节炎，累及两个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液。

6.浆膜炎，胸膜炎或心包炎。

7.肾脏病变，尿蛋白＞0.5g/24h或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。

8.神经病变，癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。

9.血液学疾病，溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。

10.免疫学异常，抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）。

11.抗核抗体，在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常。

问题6：如何判断SLE患者疾病的活动度？

活动性评估是治疗方案拟订的先决条件。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累（可表现为癲痫、精神病、器质性脑病、视觉异常、脑神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染），肾脏受累（包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿），血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现（如新发红斑、脱发、黏膜溃疡），胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，不明原因的发热，血三系减少（需除外药物所致的骨髓抑制），血沉增快等。轻型SLE为：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，SLE可累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。

重型SLE包括：①心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压病；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少（WBC＜1000/mm3），血小板减少（＜50000/mm3），血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有功能衰竭表现等。狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。

问题7：该患者如何治疗？

该患者行肾活检病理报告为狼疮肾炎Ⅳ型，活动期。风湿免疫科医师给予泼尼松口服，每公斤体重1mg；合并羟氯喹口服。治疗1周后，热退，关节痛及皮疹明显改善，复查白细胞正常。接下来开始环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）每月冲击治疗。

思路1：

该患者的主要受累器官为肾脏，因此狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）的治疗是一条主线。

LN的治疗包括诱导缓解和维持治疗，前者目的在于迅速控制病情，使血清学指标和受损器官功能恢复；后者以小剂量糖皮质激素和免疫抑制剂防止疾病复发，避免药物不良反应。糖皮质激素的具体用药应根据SLE活动度及病理类型遵循分级治疗和个体化原则。甲基泼尼松龙冲击疗法：适于SLE活动及LN病理改变严重的病例，如Ⅳ型LN合并新月体形成。注意感染等并发症。

知识点

细胞毒药物：对于弥漫增殖型LN或激素疗效不佳者应加用细胞毒性药物，常用CTX：静脉冲击方案优于口服方法。治疗时要注意充分水化以碱化尿液，监测血象的变化。不良反应有：可逆性骨髓抑制、感染、恶心、呕吐、脱发、性腺抑制、出血性膀胱炎、致癌致畸等。欧洲方案：CTX　冲击后以硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）口服维持治疗。霉酚酸酯：为一种新的免疫抑制剂，能选择性地抑制T和B淋巴细胞增生，适于难治性LN的治疗。副作用为胃肠道反应、感染和骨髓抑制。雷公藤总苷对轻症或糖皮质激素、免疫抑制剂撤减后维持治疗更适宜，主要不良反应为骨髓、性腺抑制，肝毒性，月经异常及胃肠道症状。环孢素A（cyclosporine　A，CsA）也可以选用。主要不良反应为肝肾毒性、胃肠道症状、牙龈增生和多毛。他克莫司（tacrolimus）：可抑制T细胞的活性及炎症细胞因子的反应，有学者建议用于V型LN的治疗，持续半年。副作用有肌肉震颤，血糖增高，一过性血肌酐增高及肝功能损害。

问题8：如果该患者没有肾炎的情况，应如何治疗？

轻型SLE的治疗：狼疮活动症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者。治疗药物包括：①非甾类抗炎药（non-steroids anti-inflammatory　drugs，NSAIDs）可用于控制关节肿痛。服用时应注意消化性溃疡、出血、肾、肝功能等方面的不良反应。②抗疟疾药物可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹或羟氯喹。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟疾药物。③小剂量糖皮质激素（如泼尼松≤10mg/d）可减轻症状。④权衡利弊必要时可用小剂量硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。

诊治流程图

参考文献

1.蒋明，DAVID YU，林孝义，等.中华风湿病学.北京：华夏出版社，2004：887-943.

2.系统性红斑狼疮诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志，2010，14（5）：342-346.

 

来源：《内科学. 风湿免疫科分册》
作者：张奉春 栗占国
参编：鲍春德 刘毅 毕黎琦 杨念生 巩路
页码：39-43
出版：人民卫生出版社