85岁男性，因乏力、纳差、皮肤黄染1个月余入院。初步诊断梗阻性黄疸，并考虑恶性肿瘤。腹部超声提示胆总管壁增厚，支持胆管癌这一可能。同时胰腺弥漫增大，还需要考虑胰腺癌，但胰腺并未见到明确肿物。就在医生为明确诊断焦头烂额之际，患者的病情出现了出人意料的缓解。该老年患者究竟患有何病？

患者，男，85岁。主因“乏力、纳差、皮肤黄染1个月余”入院。

入院情况:患者1个多月前无明显诱因出现乏力、纳差、皮肤黄染，伴皮肤瘙痒，无腹痛、腹胀等不适，2天前自觉乏力、纳差及皮肤黄染较前加重，伴随症状同前，小便色黄，夜尿次数增多，无尿急、尿痛，体重减轻约20kg。既往于20年前行腹股沟疝修补术，9年前诊断为戊肝，已治愈。2个月前超声发现膀胱约2cm×3cm大小占位，未进一步行膀胱镜检查。当时腹部超声示胰腺弥漫增大并回声减低，肝内外胆管扩张，胆囊增大伴结石，未进一步处理。否认糖尿病、高血压、冠心病病史。否认过敏史。无输血史。

入院查体: T 36.5℃，P 67次/分，BP 100/60mmHg，精神差，全身皮肤黏膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR 67次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

入院辅助检查:血常规:白细胞及血小板大致正常，血红蛋白83g/L。生化: ALT 64U/L，AST 84U/L，TBIL 149.5μmol/L，DBIL 103.5μmol/L，TBA 177.8μmol/L，TP 96.3g/L，Glb 71g/L，Alb 25.3g/L，ALP 486U/L，GGT 258U/L，BUN 8.28mmol/L，Cr 73μmol/L，AMY 284(80～220) U/L。凝血: PT 20秒，D-二聚体697ng/ml。ESR 142mm/h。甲状腺功能: FT3稍低，TSH正常。肿瘤标记物: CA19-9 1235.78U/m l，CEA 5.9ng/m l，CYFRA21-1 5.1ng/ml。腹部超声:肝内外胆管扩张并胆总管壁明显增厚，胰腺弥漫性增大并回声减低，胆囊增大，胆囊结石并沉积物。铁、叶酸及维生素B12正常。

初步诊断及鉴别诊断:患者为高龄男性，以黄疸伴乏力、纳差入院，消瘦相当明显。生化改变符合梗阻性黄疸(胆红素升高以结合胆红素为主，ALP及GGT明显升高)。老年人出现无痛性梗阻性黄疸，伴有明显纳差、乏力，首先应考虑恶性肿瘤，如胆管癌、壶腹部肿瘤等可能性，患者CA19-9明显升高，腹部超声提示肝内外胆管扩张，胆总管壁增厚，更加支持这一可能，但也有一些不太支持之处:胰腺弥漫增大，需要考虑胰腺癌，但胰腺并未见到明确肿物;胆总管增厚，是否与胰腺癌有关?还是应该考虑胆管部位的原发肿瘤?另外需要考虑的有:胆总管结石，胆总管结石导致胆管阻塞可以出现梗阻性黄疸，但常伴有腹痛，且病程较急，多会合并胆管炎，该患者超声未见结石，目前无证据。患者胰腺弥漫性肿大，慢性胰腺炎也是需要重点鉴别的疾病之一，但患者无急性胰腺炎病史，无饮酒史，影像学上没有胰腺钙化，胰管扭曲等证据，且慢性胰腺炎胰腺多为缩小。因此，下一步鉴别的关键是CT或MRI等影像学检查。另外，老年人的急性戊型肝炎症状可不典型，也可引起肝内胆汁淤积，生化表现可类似梗阻性黄疸，可查戊肝抗体以排除。治疗上暂时给予对症治疗，予甘草酸苷及谷胱甘肽保肝。

诊疗经过:影像学结果回报:胸片:右肺门上方结节灶，较前略有增大，淋巴结增大可能。腹部MRI平扫+增强:胰头占位，大小约3.8cm，胆总管呈截断性狭窄，考虑恶性病变，胰腺弥漫性增大，胰尾部异常强化改变，待除外恶变可能，右下肺异常信号。为明确右下肺异常信号进行了胸部CT检查:右下肺团块影，远段阻塞性炎症，双侧少量胸腔积液，双肺多发结核硬结灶，钙化灶，纤维化，左上肺上叶段炎症未完全吸收。为进一步明确胆胰管病变进行了MRCP检查:胰腺形态改变，胆总管下端受累狭窄，近端狭窄呈鸟嘴状，近侧肝内外胆管扩张，肝外胆管扩张为显著，最大内径约1.2cm，胆囊结石，双肾多发囊肿可能，少量腹水。另外，戊型肝炎抗体IgG(+)，IgM(－)，甲肝抗体IgM阴性。因患者球蛋白明显升高，进一步检测了球蛋白分类，结果回报: IgG 46.4g/L，IgA、IgM大致正常。其余检查:补体C3、C4略减低。OT试验为阴性，ANCA阴性，结核抗体阴性，自身免疫抗体示ANA 1∶320，余均为阴性。

根据影像学检查结果的回报，胆管结石已可排除;影像学表现也不支持慢性胰腺炎。患者的腹部MRI考虑胰头部存在占位，似乎以胰腺癌诊断无疑，但胰尾部异常强化改变仍较难用胰腺癌解释。另外，患者的胸片和胸部CT可以见到肺部阴影和肺门淋巴结肿大，是否应考虑胰腺癌肺转移?除了胰腺癌之外，我们想到了自身免疫性胰腺炎的可能性，自身免疫性胰腺炎可在胰腺弥漫性肿大的基础上出现胰头肿物，并可合并IgG4相关性胆管炎，可引起梗阻性黄疸等表现，有时与胰腺癌鉴别困难，常可因误诊为胰腺癌而接受开腹手术。血IgG4水平对鉴别诊断有重要作用。因此我们送检协和医院进行了血IgG4化验。

在IgG4尚未回报之时，患者的病情出现了出人意料的缓解，复查生化指标示: ALT 27U/L，AST 42U/L，TBIL 58.4μmol/L，DBIL 45.7μmol/L，ALP 372U/L，GGT 248U/L，均较前明显下降。此时，我们对患者入院前的化验单也进行了梳理，并发现患者于泌尿外科住院期间即出现过生化异常:入院前约2个月时查ALT 198U/L，AST 195U/L，TBIL 41.4μmol/L，DBIL 25.4μmol/L，保肝治疗约1周后复查为ALT 67U/L，AST 51U/L，ALP 161U/L，GGT 239U/L，TBIL 16.3μmol/L，DBIL 6.9μmol/L。以上表现至少说明患者的生化指标存在波动性的特征，这使我们更加倾向于自身免疫性胰腺炎的诊断。之后协和医院检验回报IgG4＞70 800 U/L，我们得以认定患者的诊断为自身免疫性胰腺炎。但患者CA19-9明显升高，是否能完全用自身免疫性胰腺炎解释?有无可能合并胰腺癌?我们建议患者行超声内镜引导下胰头肿物穿刺活检，但因患者高龄，患者及家属未再同意进一步检查，遂自动出院。出院后复查ALT、AST降至正常，TBIL 22.4μmol/L，DBIL 16.2μmol/L，ALP、GGT正常，复查CA19-9降至30.12IU/m l(0～37IU/ml)。该患者确诊为自身免疫性胰腺炎，鉴于其生化指标及临床症状基本缓解，未考虑激素治疗，建议其继续随访。

最终诊断:自身免疫性胰腺炎。

文献复习:自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)是一种特殊类型的慢性胰腺炎，其概念最早由Yoshida等于1995年提出。AIP以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征，其特征性病理表现为淋巴浆细胞浸润伴胰腺组织纤维化，免疫组化可见大量IgG4阳性细胞浸润。AIP的临床表现缺乏特异性，常见症状为黄疸(67.6%)、不同程度的腹痛(63.2%)及消瘦(30.1%)，以无痛性梗阻性黄疸最为多见。影像学上常可见到胰头肿物，极易误诊为胰腺癌。AIP以老年人多见，尤以男性居多，多以无痛性黄疸起病，对于影像学检查发现胰腺肿物的老年患者，在怀疑胰腺癌的同时，均应考虑到自身免疫性胰腺炎的可能性。由于激素治疗对AIP有效，而胰腺癌应考虑手术治疗，这一鉴别显得尤为重要。

AIP的诊断以日本标准最为常用，包括:①影像标准:主胰管弥漫性狭窄，不规则管壁超过整个胰腺的1/3，胰腺肿大;②实验室标准:血清γ球蛋白和(或) IgG升高，或出现自身抗体;③组织病理学标准:显著淋巴浆细胞浸润及致密纤维化。满足第①条及第②和(或)③条即可。而美国Mayo clinic则在其诊断标准中引入了细针穿刺病理学检查和糖皮质激素治疗反应。近年来国际上又将AIP分为两型，其中2型AIP与IgG4不相关，在我国少见。

本例患者腹部MRI上所见的胰腺弥漫性肿大是AIP的影像学特点之一，典型者可因胰腺小叶轮廓消失而呈“腊肠样改变”，部分患者可表现为局灶肿块，相比之下，胰腺癌则很少出现弥漫性病变;但一部分AIP患者可表现为局限性病变，此时与胰腺癌的鉴别诊断更为困难。此患者同时合并胆管病变，这也是AIP的特征之一，反映其所合并的IgG4相关性硬化性胆管炎。该种病变可导致胆管狭窄而引起梗阻性黄疸，但胆管癌或胰腺癌所致的梗阻性黄疸多呈进行性加重，而AIP伴发IgG4相关性胆管炎时黄疸可呈波动性，出现自行缓解趋势，这一特点在这名患者中有着较好的体现。

IgG4的升高对于AIP的诊断具有重要意义，该检查诊断AIP的特异性在89%～100%之间，怀疑AIP时务必进行该项化验，但应注意有10%的胰腺癌患者可出现IgG4升高，不过一般不超过两倍上限。本例患者IgG4升高明显，对AIP的诊断是一项有力的支持。但该患者还存在CA19-9极度升高这一问题，一般而言，AIP患者常伴CA19-9升高，但数值多在100以内。此患者CA19-9过高，应警惕自身免疫性胰腺炎基础上合并胰腺癌的可能性。有文献报道，1064名AIP患者于随访过程中有5名发生胰腺癌。我们建议患者行EUS引导下胰腺肿物穿刺排除恶变，但患者及家属拒绝，之后患者的病情出现了戏剧性的缓解，尤其是CA19-9迅速降低，因此胰腺癌的可能性基本得以排除。

糖皮质激素治疗AIP效果良好，有报道糖皮质激素治疗AIP的有效率在92%～99%之间。该患者未应用激素治疗，入院后仅应用甘草酸类药物治疗，梗阻性黄疸逐渐缓解。甘草酸类药物可通过竞争性抑制类固醇在肝脏内的代谢而产生“类激素”作用，但目前尚无该类药物治疗AIP有效的报道。对于这名患者，很难确定其病情缓解究竟是甘草酸类药物的作用还是AIP病程中的自发性缓解。

在此患者中，还有一些未及明确的问题，如患者的肺部肿物，究竟为何性质?由于AIP可能需要应用激素治疗，因此必须排除肺结核可能，但影像学特点与结核不相符，且无发热等症状，OT试验也为阴性，考虑可能性不大;而AIP也可合并肺癌，Shiokawa等人报道108名AIP患者中，3名于随访期间发现肺癌。不过，回过头来分析该患者的病例，患者最初于泌尿外科就诊时超声发现膀胱约2cm×3cm大小占位，性质未明。如果考虑到目前公认AIP为IgG4相关性硬化性病变的一部分时，我们有理由推测患者肺内病变及膀胱病变很可能均为此患者全身病变的表现之一，遗憾的是，由于患者年龄较高，家属不同意行两处病变的穿刺检查，已无法进一步确定其病变性质。

（刘揆亮）

参考文献

1.韩文雅．自身免疫性胰腺炎21例临床分析及国内病例综述．中山大学硕士学位论文，2010．

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