46岁女性，1个多月前进食油腻食物后突然出现上腹部疼痛，阵发性加剧，伴呕吐，当地医院诊断为“重症急性胰腺炎”，治疗后缓解。12天前，再次加重，前往大医院就诊。经过一番检查，最终确诊重症急性胰腺炎假性囊肿，痊愈出院。

患者，女，46岁，汉族人。主诉:持续性上腹部疼痛1个月余，发热12天。

入院情况:患者1个多月前进食油腻食物后突然出现上腹部疼痛，疼痛呈持续性胀痛，阵发性加剧，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛无减轻。至当地医院就诊，查淀粉酶575U/L，CT提示“急性胰腺炎”，诊断为“重症急性胰腺炎”，行相关处理后腹痛有所缓解，24天前予以留置鼻空肠管行肠内营养，期间腹痛间断发作。入院前12天感上腹部疼痛较前加重，呈胀痛，伴有畏寒、发热，最高体温达39.8℃，上腹部CT提示“假性囊肿形成”，予以抗生素治疗后腹胀腹痛无明显好转，每日仍有发热。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急等情况。遂就诊于我院。患者发病以来基本禁食，后期行肠内营养。精神状态、体力情况均较差，大便每1～2天1次，小便无异常。患者既往体健，否认有特殊食物、药物过敏史。家族史及个人史:无特殊。入院查体: T 37.9℃，P 91次/分，R 22次/分，BP 125/80mmHg。一般状况良好，发育正常，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜无黄染，心肺无异常。上腹部隆起，无腹壁静脉曲张，上腹部可触及一大小约10cm×12cm包块，伴有轻压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，1～2次/分。入院后化验血常规:白细胞5.16×109/L，中性粒细胞79.1%;血小板245×109/L，血红蛋白89g/L。尿常规正常。便常规正常，潜血阴性。肝肾功能:总胆红素6.8μmol/L，结合胆红素3.7μmol/L，白蛋白32g/L，丙氨酸转氨酶14U/L，碱性磷酸酶82U/L，天冬氨酸转氨酶15U/L，丙氨酸转氨酶14U/L，肌酐42μmol/L，尿素3.5mmol/L。甘油三酯0.68mmol/L，淀粉酶696U/L，CRP 37.7mg/L。

初步诊断:患者以突发性腹痛起病，重症急性胰腺炎诊断明确。根据《重症急性胰腺炎诊治指南》，重症急性胰腺炎全病程大体可以分为三期:急性反应期、全身感染期、残余感染期。①急性反应期:自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。②全身感染期:发病2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。③残余感染期:时间为发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。目前该患者发病1个月余，处于全身感染期，在假性囊肿形成的基础上出现发热，需高度怀疑假性囊肿合并感染的可能，初步诊断考虑“重症急性胰腺炎假性囊肿感染可能”。

鉴别诊断:该患者以突发性腹痛起病，虽然具有急性胰腺炎的典型症状，但仍需与以下疾病鉴别:急性胆囊炎、胆石症;消化性溃疡发生急性穿孔;胆道蛔虫症;肠系膜血管栓塞;急性肠梗阻;急性肾绞痛;心肌梗死等。结合淀粉酶及腹部CT检查，明确诊断并不困难。另外对急性胰腺炎患者还应进行病因的鉴别，最常见的原因包括胆道疾病、酗酒、暴饮暴食及高脂血症等。该患者进食油腻食物后突然出现上腹部疼痛，考虑胰腺炎与油腻饮食有关。该患者目前需要重点进行鉴别诊断的是发热的原因。如上指南中所述，发病2周至2个月为全身感染期，若体温再度上升，或者高热不降，要怀疑坏死感染或胰腺脓肿的出现，但也不排除其他部位细菌感染、深部真菌感染或双重感染的可能，因此需结合临床征象做动态CT监测，明确感染灶所在部位。因为胰腺假性囊肿感染与否决定了治疗方案的不同，对感染病灶，进行积极的手术处理是控制感染的关键之一。CT扫描见胰腺或胰周有坏死病灶或包裹性液性病灶存在，可以不依赖CT气泡征，或细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌，而作出坏死感染或胰腺脓肿的临床判断。

患者目前拟诊“重症急性胰腺炎假性囊肿感染可能”，予以积极抗感染的同时(头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g，2次/日，联合奥硝唑500mg，2次/日)行进一步检查。必要的检查包括血尿便常规、肝肾功能电解质、CRP、肿瘤标志物;腹部B超及增强CT;必要时可行CT引导下细针穿刺抽吸物涂片找到细菌或真菌。同时予以患者鼻空肠管置入，行肠内营养支持治疗，待检查结果回报后再予以进一步处理。

诊疗经过:辅助检查:血常规:白细胞5.16×109/L，中性粒细胞79.1%;心电图提示窦性心律。胸片心肺膈未见异常。上腹部CT提示胰腺体积明显肿胀，边缘模糊，胰头颈尾见巨大囊性低密度灶，大小约9.0cm×8.0cm，边缘光整。诊断为:急性胰腺炎伴假性囊肿形成。阅片后发现，虽然患者有发热，但CT显示囊肿液清亮，密度均匀，未发现气泡征或密度不均匀表现。而且予以患者积极抗感染治疗及肠内营养支持治疗后体温逐渐恢复正常，CRP降至4.03mg/L。因此假性囊肿感染证据不足，发热可能由其他原因引起，故暂时不需手术干预，继续予以营养支持及抗感染等治疗。

患者继续予以肠内营养支持及抗感染治疗后，体温恢复正常，但患者自诉腹胀仍较明显，提高营养液输注速度后出现腹胀加重等不耐受表现。触诊腹部包块较前有所增大，后复查血淀粉酶932U/L。考虑腹胀及肠内营养不耐受与假性囊肿压迫胃肠道有关，假性囊肿处理指征明确。CT显示假性囊肿内囊液清亮，密度均匀，可考虑行内引流术。告知患者及家属开腹手术及内引流术利弊及相关风险，家属表示要求行假性囊肿内引流术

术后患者一般情况较好，逐渐恢复经口进食，5天后复查CT提示囊肿引流较彻底。

文献复习:胰腺假性囊肿是最为常见的胰腺囊性病变，多在急慢性胰腺炎及胰腺创伤患者中发生。从病理学的角度，胰腺假性囊肿可被描述为源于胰腺的，由肉芽及纤维组织包裹形成的囊性结构，与真性囊肿相比，其囊壁缺乏上皮成分。Atlanta分类中将胰腺假性囊肿分为急性与慢性两类。①急性假性囊肿是由急性胰腺炎后形成的由纤维组织或肉芽囊壁包裹的胰液聚集。②慢性假性囊肿是由慢性胰腺炎导致的胰腺假性囊肿，缺乏明确的急性胰腺炎发作。

大部分胰腺假性囊肿经过一段时间后可自行吸收，存在下述情况不易自行消散:①囊肿直径＞6cm;②囊肿存在6周以上;③多发性囊肿;④合并慢性胰腺炎及胰管狭窄;⑤囊肿壁厚;⑥囊肿出现出血感染破裂压迫等并发症;⑦保守治疗时囊肿无缩小反而增大。此时需外科手术或介入治疗。假性囊肿引流的传统方法是手术。近年来，随着内镜技术的发展，内镜治疗迅速成为胰腺假性囊肿的一线治疗手段。同手术内引流一样，内镜治疗的目的在于建立囊肿及消化道间的通道以引流囊液，内镜下胰腺假性囊肿内引流一般在超声内镜(EUS)引导下进行，超声内镜的应用有利于避开大血管，主要包括两种方式:经十二指肠乳头及经消化道壁。即通过十二指肠乳头将支架管置入囊中或切开胃壁、十二指肠壁放置支撑引流管等几种途径。病例的选择主要取决于囊肿与胃及十二指肠壁的毗邻关系，囊肿与胰管是否相通，以及囊液的性质。

理论上，若假性囊肿与主胰管相交通，通过降低胰管Oddi括约肌压力，可使假性囊肿内囊液经十二指肠乳头进入肠道，促进假性囊肿闭合。具体方法为将导丝置入主胰管，切开胰管Oddi括约肌，然后沿导丝将支架置入。该方法还可用于近端胰管被结石堵塞或胰管狭窄的慢性假性囊肿患者。经胃肠壁引流主要用于囊肿与胰管不相通的患者，主要方式为经胃壁引流和经十二指肠壁引流。手术指征包括囊肿＞6cm、囊肿一般应为单个、胃及十二指肠腔内可见外压性隆起、囊肿与胃肠壁距离＜10mm及囊肿与胃肠壁之间无血管，并且应除外囊性肿瘤及假性动脉瘤。若内镜下发现假性囊肿压迫胃或十二指肠腔形成明显的隆起，可考虑行经胃或十二指肠引流术。术前CT及术中超声内镜检查有助于明确假性囊肿与消化道之间的毗邻关系。具体方法为在内镜直视下，用针形刀在胃肠道受压迫最明显处开一小口，进入假性囊肿后，将穿刺针抽出，注入造影剂，明确套管的确切位置，然后在导丝的引导下放入有多边孔的合适大小支架至囊肿腔，待囊肿完全消失后可予拔出。

当存在以下情况时不适宜采用内镜穿刺引流:多房性胰腺囊肿、EUS示囊壁及胃肠壁间有血管、EUS示囊壁及胃肠壁间距离＞10mm、凝血功能异常及体弱和心肝肾功能不全等不能耐受手术者。随着技术的进步，内镜治疗假性囊肿的技术成功率已达92%～100%，失败的主要原因为囊肿压迫消化道不明显、穿刺失败及出血等。长期随访发现，不论是经乳头还是经消化道壁引流，均有6%～23%的复发率。内镜治疗的并发症应引起重视，文献报道发生率为5%～19%，内镜引流最为严重的并发症是出血。肝硬化患者上消化道静脉常呈曲张状态，经消化道壁引流易致难以控制的大出血，常需急诊行内镜下硬化或手术治疗，因此应列为内镜治疗的相对禁忌证。另一并发症是感染，常发生于引流管堵塞时。超声内镜的引入有助于明确假性囊肿、血管及消化道间的相互关系，减少出血的风险。经十二指肠乳头引流的并发症常与ERCP操作有关，主要为胰腺炎及细菌移位导致的局部或全身感染。另外，支架移位、堵塞亦较为常见。

胰腺假性囊肿的治疗应根据囊肿本身情况结合术者个人经验综合考虑，制订最佳的治疗方案。我国指南对胰腺急性假性囊肿的处理做了这样的推荐:囊肿长径＜6cm，无症状，不做处理，随访观察;若出现症状或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流，如果穿刺引流不畅，则改行手术引流;囊肿＞6cm，经过3个月仍不吸收者，做内引流术，术前可行ERCP检查，明确假性囊肿与主胰管的关系。对于因症状出现或体积增大，不能观察到3个月的患者，在做手术治疗的时候，可以根据术中情况决定是否做内引流，如果囊肿壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流术，否则作外引流。

（郭晓榕）

参考文献

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来源：《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
页码：381-386
出版：人民卫生出版社