57岁男性，胃癌肝转移化疗达病灶完全缓解后复发，下一步的治疗方案选择？继续化疗还是手术？

（1）病情介绍：

基本信息：男，57岁。

主诉：胃癌肝转移化疗达病灶完全缓解后复发。

现病史：患者2015-05于当地诊断为：胃癌合并肝转移。2015-07至2015-12行奥沙利铂+替吉奥化疗7个周期。于2016-02复查提示：胃镜示无明显异常，复查上腹部CT提示未见明显肿瘤病灶。2016-07胃镜复查提示：肿瘤复发。为求进一步治疗来我院，以“胃癌”收入院。目前患者一般情况可，无进食哽噎感，无腹痛腹胀，饮食睡眠可，近期体重无明显改变。

特殊合并症与家族史：无。

体检阳性体征与重要阴性体征：上腹部轻压痛；锁骨上浅表淋巴结未触及明显肿大。

重要辅助检查与影像检查结果：

2015-05胃镜：胃底近齿状线处一约1cm×2cm溃疡，活检病理：低分化腺癌。

2015-06胸部及上腹部CT：贲门、胃底胃壁增厚，考虑胃癌并周围多发淋巴结肿大，肝内多发低密度灶，考虑转移瘤（图1）。

2015-06核素标记14C呼气试验：幽门螺杆菌（2+）。

2015-06CEA：3.59ng/ml，CA19-9：15.54U/ml。

2016-02胃镜：胃体糜烂灶性质待查，慢性浅表性胃炎伴糜烂；活检病理：黏膜慢性炎伴急性炎，腺体轻度不典型增生伴局灶黄色瘤细胞增生。

2016-07胃镜：胃体溃疡，慢性浅表性胃炎伴糜烂；活检病理：（胃体高位小弯侧）腺癌。

2016-08胸腹盆增强CT：结合临床，符合胃癌肝转移治疗后改变，腹腔淋巴结稍大，肝左内叶胆囊前方高密度影，肝岛待排（图2）。

2016-08全身骨扫描：未见明显骨转移征象。

2016-08核素标记13C呼气试验示：“幽门螺杆菌+”。

2016-08CEA：3.25ng/ml，CA19-9：18.04U/ml。

诊断：胃癌伴肝转移，Ⅳ期。

图1-A

图1-B

图2-A

图2-B

（2）MDT讨论：

讨论目的：下一步的治疗方案选择？继续化疗还是手术？

讨论时间：2016-08-16

参与科室：影像科，胃肠外科，化疗科。

讨论意见：

影像科：2015-06-18增强CT明确考虑胃癌合并肝转移，而2016-08-08增强CT考虑在肝尾状叶有疑似转移病灶。进一步明确诊断：由于PET/CT对肝脏微小病灶的诊断率并不高，建议TACE进一步明确有无肝转移灶及性质；也可考虑精准超声引导下穿刺定性。

胃肠外科：既往有明确的胃癌合并肝转移的病史，此次胃癌确定复发，但仍应在确定有无肝转移的诊断下，再确定手术治疗方案。从2016-07-21胃镜显示：溃疡直径0.5cm，表浅，如无肝转移，应超声内镜下测定肿瘤浸润程度和局部微小淋巴结有无转移，从而选择应用EMRI切除的可能或常规手术；如有肝转移灶，结合既往化疗预后较好的情况，也可以继续化疗或采用靶向治疗等方案。目前：暂不建议手术，可采取新辅助化疗模式，进一步明确有无肝转移病灶后，再确定手术方案。

化疗科：由于应用SOX方案，达到CR，说明肿瘤细胞对化疗敏感，可以考虑继续应用原方案化疗；应用两周期后，根据检测情况评价，再考虑二线方案等。

讨论结论：先行化疗，同时行相关检测，进一步明确诊断。

执行情况及治疗结局：患者返回当地医院化疗并做相关检测。目前患者一般情况良好，于当地行化疗。

（3）病例点评：

影像科（北京大学肿瘤医院，影像科，崔湧）：患者首次CT中胃腔充盈阳性对比剂，且扩张欠佳，在复查CT中胃腔未充盈，这对于胃癌患者属于检查准备欠规范。推荐胃部CT应用低张（肌注山莨菪碱或类似低张药物）及水或者气体等低密度对比剂充盈胃腔，可获得较好的影像显示效果。对于肝脏可疑病变，推荐行肝脏特异性对比剂MRI增强扫描，其对转移灶检出率在90%以上，已成为除术中超声外检出效能最高的影像检查方法。PET/CT的空间分辨率局限，且受肝脏高代谢影响，DSA由于属有创检查，且检出率较低，不推荐应用。

内科（南京大学医学院附属鼓楼医院，肿瘤中心，刘宝瑞）：该患者为晚期胃癌肝转移一线化疗后CR，停药半年后胃部复发，因无法明确是否有肝转移灶，故未行手术切除。对于晚期胃癌需要明确HER2表达的情况，HER2高表达的患者可以考虑曲妥珠单抗靶向治疗联合化疗以提高有效率。化疗后CR的患者还需要维持化疗，以延长无病生存期。CT对于一些小病灶分辨率不高，而增强MRI等检查可以提高诊断率。在不能明确有无肝转移灶的情况下，可以先采取化疗，两周期后评估病情，若无肝转移灶则可选择手术切除原发灶，若肝转移灶化疗不敏感则可以考虑局部放疗。

建议：需在病例介绍中说明该患者病理标本有无检测HER2。

外科（中山大学孙逸仙纪念医院，肝胆外科，陈亚进）：本病例介绍了一例57岁近端胃癌合并肝转移患者的MDT诊治经验：2015-05诊断为胃癌合并肝转移，2015-07至2015-12经7次新辅助化疗后、肿瘤完全缓解。2016-07，胃镜提示肿瘤胃部复发，经MDT讨论，决定继续行化疗。该病例讨论的核心在于现阶段到底选择手术切除还是重新化疗？本人观点倾向于：手术切除+术后辅助化疗。理由在于：该患者2015年行新辅助化疗后效果奇佳，已达到肿瘤完全缓解（胃镜复查和CT检查中未见任何病灶），但化疗停止后6月余，胃镜提示局部肿瘤复发、CT报告未见之前非常明确的肝转移灶以及小弯侧肿大淋巴结。现阶段极有可能完成R0根治性切除清扫手术，57岁患者若无其他太多合并症，手术风险亦不高。而且化疗不可能一直进行，若现在继续选择化疗、而且化疗确实有效，何时停化疗？是否还会再度面临这一状况？另外为易于病情判断，资料收集中需明确：该次复查CT到底有无肝脏转移（CT报告看上去没有胃外转移）？MDT讨论中放射科医生提及的尾状叶转移到底是否存在？能否完善PET/CT排除胃外其他转移（肝脏、腹膜、淋巴结等）？

目前，对于胃癌肝转移尚无标准治疗方案，美国国立综合癌症网络（NCCN）及日本《胃癌治疗指南》仅推荐存在肝转移等的M1期胃癌患者采取系统化疗、减瘤手术、支持治疗等姑息性治疗手段。近年来有研究发现根治性胃癌手术同时行一期肝转移灶切除，或联合肝内病灶局部治疗技术（如：肝转移灶高强度聚焦超声、肝转移灶射频消融、微波固化、肝动脉灌注栓塞化疗等）均可显著提高患者生存期。胃癌原发病灶及肝转移病灶的处理成为提高胃癌合并肝转移患者预后的重要因素。但是由于缺少足够的大样本随机对照研究佐证，目前外科手术应用于胃癌合并肝转移的治疗还存在较大争议。结合我院治疗胃癌肝转移的多年经验，我们认为：①在对原发灶行根治手术的基础上，肝转移灶同期切除有可能使患者得到生存获益；②“根治性”手术适用条件为：同时性胃癌肝转移不伴有肝外转移；异时性胃癌肝转移的胃癌原发灶可行D2根治术，肝转移灶在技术上可行R0切除（单发的转移灶直径≤4cm、多发转移灶局限于半肝内、累及左右肝叶但转移灶总数不超过3个），且残肝有足够的代偿储备。对于转移灶数目超过3个的散发性、转移灶直径大于5cm或位置特殊、有周围器官侵犯、腹膜种植转移、远处淋巴结转移及肝外其他脏器转移的胃癌肝转移患者，盲目手术切除并不能使其获益。

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
参编：王杉 季加孚 李健 申占龙 蔡三军
页码：135-138
出版：人民卫生出版社