56岁女性，每日水样泻7～9次，且持续了6个月。医院按肠炎治疗，虽有好转，但仍腹泻不断。3天前，再次出现水样泻，每日约10次，每日总量在2500ml以上，再次前往医院就诊。最终检查发现，原来是一种罕见的病因在作祟。

患者，女，56岁，工人。主因“反复腹泻6个月，再发3天伴腹痛1天”入院。

入院情况:患者6个月前无明显诱因出现腹泻，每日7～9次，为水样泻，入当地县医院，考虑“急性肠炎”，给予补液治疗(具体不详)后好转。出院后仍有间断腹泻，在当地诊所输液，口服“诺氟沙星、双八面体蒙脱石”等治疗后好转。患者3天前再次出现腹泻，每日约10次，水样泻，每日总量在2500ml以上，伴全身乏力，恶心，腹胀，下腹部隐痛，不向其他部位放射，双下肢软瘫，无发热、呕吐，无里急后重、皮疹、关节肿痛，口服以上药物治疗后无好转，为求进一步诊治入我科。

患者自发病以来，精神食欲差，大便如前所述，小便量少，消瘦，体重下降约7.5kg。

查体:BP 100/70mmHg，慢性病容，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR 90次/分，律齐，无杂音，腹软，下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢不肿。入院时查血、尿、便常规无明显异常，电解质K+ 2.5mmol/L，Na+ 124mmol/L，15mmol/L，肝功能、血脂、血糖无明显异常，肾功能:尿素10.5mmol/L、肌酐162μmol/L，心电图、腹平片无明显异常。

初步诊断:腹泻原因待查　结肠炎?Graves病?

该患者为女性，56岁，半年之内反复发生腹泻，伴恶心、腹胀。查体下腹部有轻压痛，暂考虑慢性结肠炎引起的腹泻。同时，患者有双下肢软瘫，化验示低钾，因此还要考虑Graves病，该病可出现消化道症状如排便次数增多，肌肉骨骼系统症状如甲状腺毒症性周期性瘫痪。因此，在对症治疗的同时，进一步完善相关检查。

鉴别诊断:①肠易激综合征:病程持续半年以上的腹部不适或腹痛，伴有排便次数/性状的改变，需除外引起这些症状的器质性疾病;②结肠息肉或结肠肿瘤:可表现为大便习惯改变/性状异常，以及便血，结肠镜检查有助于诊断;③胃泌素瘤:临床表现为胃酸分泌多，非典型部位以及难治性消化性溃疡和(或)腹泻的症候群，血清胃泌素测定及影像学检查有助于诊断。

诊疗经过:入院后给予纠正水电解质紊乱，补液、止泻、调节肠道菌群治疗，患者乏力、双下肢软瘫症状较前好转，腹泻症状无明显改善。查甲状腺功能结果无异常，上腹部彩超示肠积气较多，肝胆胰脾未见明显异常，结肠镜检查示结肠黏膜充血、水肿。行胃镜检查示浅表性胃炎、十二指肠炎。胃泌素送检化验值在正常范围。行腹部CT平扫+增强结果回报:胰尾部占位，约3.3cm×3.8cm大小。根据CT结果，结合腹泻、低钾血症，考虑胰腺血管活性肠肽瘤(VIP瘤)。进一步行24小时胃酸检测结果示低胃酸，限于条件未检测血VIP浓度。综合以上情况，考虑患者腹泻为VIP瘤引起，给予生长抑素治疗，患者腹泻明显缓解。转外科行手术治疗，术后病检为胰岛细胞瘤，免疫组化结果示VIP(+)、HCG(+)。术后患者腹泻停止。随访1年内未再发生腹泻。

最后诊断:VIP瘤。

文献复习:VIP瘤由于发病罕见及受临床检查的限制，易被临床医师所忽略。

VIP瘤90%发生在胰岛D1细胞，通常为单发，60%～70%为恶性，其中50%发生肝转移，30%～40%是腺瘤或增生病变。由于其分泌大量VIP，导致肠道水、电解质大量分泌，表现为“霍乱样”腹泻，腹泻量常大于3000ml以上，而大量腹泻造成低钾血症，加上低胃酸或无胃酸，称为VIP瘤的三联征，故又称为水泻、低血钾、无胃酸综合征(watery diarrhea，hypokalemia，achlorhydria，WDHA)。其中前两者出现的机会为100%，另外还可表现为高血钙、低血镁、糖尿病及糖耐量异常、面部潮红、皮疹、软瘫、手足抽搐、代谢性酸中毒、肾功能不全及脱水、消瘦。

VIP瘤的诊断中血浆VIP的测定是确诊的条件，但我国大多数单位未常规开展，因此对于大量腹泻伴影像学检查发现胰腺占位者要考虑到“胰源性VIP瘤”的可能。需与其他分泌性肿瘤鉴别如胃泌素瘤、类癌相鉴别。

外科手术根治性切除是治愈的关键，术后症状消失。内科治疗包括化疗或联合应用α-干扰素、糖皮质激素的应用，生长抑素能抑制血管活性肠肽引起的分泌，另外包括对症支持治疗，如大量补液、纠正电解质和酸碱失衡。

（杨长青）

参考文献

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