86岁老爷爷，临床表现主要为间断咳嗽及咳少量白色黏痰，多次复查CT均提示“肺炎”，纤维支气管镜及经皮肺穿刺活检均未找到癌细胞，误诊为“肺炎”长达一年余，抗感染治疗后病灶并未消失，但症状有所改善，考虑与患者免疫力低合并细菌等感染有关，最终手术切除病理提示中分化鳞癌。

患者男性，86岁，因“间断咳嗽、咳痰1年余”入院。患者起病后间断咳嗽、咳痰，痰量少，无胸痛等其他不适。主要检查结果和治疗见表1。

表1 检查和治疗一览

图1 2010年9月17日CT

左肺下叶见网格状改变，周围见少许条索样改变

图2 2011年2月11日CT

左肺下叶背段见大片实变高密度影，其旁见充气支气管

图3 2011年6月5日CT

左下肺背段见不规则软组织高密度影，直径2.4cm×3.5cm，边缘可见长短不一的毛刺，周围胸膜凹陷

既往史：患者平时易焦虑，间断服用“氟哌噻吨美利曲辛”。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史。

入院查体：神志清，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓未见异常，呼吸运动未见异常，左下肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及。四肢活动可，末端无杵状指，关节未见异常，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、肝肾功能、肿瘤指标、骨ECT、头颅MRI、肺功能、心脏超声等检查均未见异常。

治疗：患者及家属积极要求手术治疗，于2011年6月14日在全麻下行“左下肺叶切除术”，术后病理示：左下肺中分化鳞癌，距支气管断端2cm见肿物，大小约4cm×4cm×2cm，支气管断端未见癌组织，支气管断端旁（0/3），第9组（0/1）淋巴结未见癌转移，免疫病理示：左下肺鳞状细胞癌，耐药基因（TPOII）高表达，增殖细胞活性为高度。

诊断：1.左下肺中分化鳞状细胞癌（T1M0 N0）；2.焦虑症。

随访：患者术后恢复良好，每半年复查胸部CT，均未见复发，随访至今。

【病例讨论】

近50年来许多国家都报道肺癌的发病率和死亡率均明显增高，男性肺癌发病率和死亡率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率占第二位，死亡率占第二位。据《2013年中国恶性肿瘤登记年报》显示，在2012年肺癌已替代肝癌成为我国恶性肿瘤死亡原因，肺癌已连续两年成为人体健康的头号杀手。英国肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。肺癌的好发年龄在40岁以上，60～79岁是高峰期。我国人口老龄化的提前到来以及预期寿命的延长，导致老年肺癌患者将会是一个大群体。故规范化诊断及治疗老年肺癌尤为重要。

肺炎型肺癌是一种在胸部X线片或CT上仅表现为斑片状或大片模糊阴影的肺癌，同时伴有咳嗽、咳痰、气短等症状［1］，是周围型肺癌的一种特殊形式，多见于中老年患者，男女患者患病无统计学差异。本例患者临床表现主要为间断咳嗽及咳少量白色黏痰，多次复查CT均提示“肺炎”，纤维支气管镜及经皮肺穿刺活检均未找到癌细胞，误诊为“肺炎”长达一年余，抗感染治疗后病灶并未消失，但症状有所改善，考虑与患者免疫力低合并细菌等感染有关，最终手术切除病理提示中分化鳞癌。

随着近年肺癌的发病率逐年上升，肺炎型肺癌并不罕见，Volpion［2］等报道，肺炎型肺癌约占原发性肺癌0.48%～3.33%，占细支气管肺泡癌的2%～14%。肺炎型肺癌的实质并非是炎性渗出，而是由无数细小的癌结节密集融合而成。癌组织附着于肺泡壁表面，沿肺泡壁表面匍匐状浸润生长，而肺泡间隔等纤维结缔组织支架可增厚。

早期肺炎型肺癌的诊断比较困难，这不仅因为其临床表现无特异性，为咳嗽、咳痰、发热、胸闷、痰中带血等呼吸道常见症状，而且在影像学上表现为炎性病灶，一般在晚期影像学上显示为境界不清的片、段浅淡阴影，呈肺炎样改变，没有肺癌的典型肿块、分叶、毛刺、胸膜凹陷征等，极易误诊为肺炎。晚期患者出现大量白色黏痰是其特征性表现，是肿瘤细胞分泌的黏液，含有大量的脱落细胞，故痰找脱落细胞阳性率高。该病的诊断主要依靠活检病理诊断，可采用纤支镜组织学活检、刷片细胞学诊断以及CT引导下肺穿刺活检病理诊断。但支气管镜检查大多数表现为支气管黏膜充血、水肿，分嵴增宽，即便是晚期阳性率也不高。高度怀疑者一次活检不成功不能排除诊断，可以多次活检，必要时胸腔镜、纵隔镜活检。

肺炎型肺癌在临床诊断过程中同时应注意与以下疾病的鉴别：

1.肺部感染性疾病

肺部是否发生感染取决于两个因素，病原体和宿主因素，如果病原体数量多，毒力强和宿主呼吸道局部或全身免疫系统损害，即可发生肺部感染。在临床症状上主要有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，肺炎病变大者可有呼吸困难、呼吸窘迫，大多数患者有发热。不同的病原体感染在X线片上有相应的改变，但病原菌的诊断主要依靠痰、经纤维支气管镜或人工气道刷检物及支气管肺泡灌洗等培养来确定，针对病原菌使用抗菌药物和给药途径。当一定疗程抗炎后效果欠佳，肺部病灶无明显吸收时，要高度怀疑肺炎型肺癌，积极寻找病理学依据。

2.肺结核

肺结核以青壮年占大多数，不少患者以咯血为初发症状，同时伴有疲乏、食欲不振、体重减轻、午后潮热、盗汗、脉快等全身中毒症状，该病的诊断主要依靠症状、体征、X线和痰结核菌检查，X线胸部检查通查通常能确定病灶的存在、性质和范围，痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核，且可肯定病灶为活性，但痰菌阴性并不能否定肺结核的存在，对可疑病历应反复多次痰液涂片检查，如有需要，可采取浓集法、培养法等，在咯血前后，因常有干酪性坏死物脱落，其中痰菌阳性率较高。有时也不能排除肺癌和肺结核并存，肺癌可发生在陈旧性肺结核瘢痕的基础上，而肺癌又能促使结核病灶恶化，如陈旧性或活动性结核病灶处产生新的、致密的圆形病灶，且经积极抗结核治疗一个月后，病灶反日趋增大，或出现肺不张、肺门阴影增大，符合癌性空洞等改变，对于原因未明的、与呼吸无关的钝性胸痛等，也应疑及肺癌的可能性。

治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。对于老年肺癌患者与青年患者一样，只要患者条件允许，一经活检或穿刺确诊后宜首选外科手术治疗，原则是最大限度切除肿瘤、最大限度保留健肺组织，以提高疗效及患者术后生活质量［3］。

对于高龄患者，发现时已为晚期，或者基础疾病较多，无法耐受手术及全身化疗时，可采用靶向治疗。肺炎型肺癌多见于非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC），而近年来分子靶向药物已广泛应用于NSCLC的治疗中。由于此类药物作用于特定的靶点，因此无细胞毒性药物所出现的明显毒副作用，用药安全性好，它们比细胞毒药物更适合应用于老年患者。2010年ASCO报告了一项吉非替尼一线治疗携带ERFR基因突变的老年晚期NSCLC患者的多中心Ⅱ期临床研究（NEJ 003）［4］，入组患者中位年龄80岁，PS0-1，RR74%，DCR90%，中位PFS13.6m，最常见不良反应为皮疹、肝功能障碍及腹泻，仅一例出现与治疗相关间质性肺病，这是首次关于吉非替尼治疗75岁以上携带EGFR基因突变的老年晚期NSCLC患者研究报告，结果显示吉非替尼疗效显著，安全性较好。另一项比较吉非替尼与长春瑞滨或吉西他滨一线治疗不同EGFR基因突变状态的老年晚期NSCLC的Ⅱ期研究中［5］，入组患者中位年龄80岁，也得到了相同的结果。目前临床上越来越多的老年NSCLC患者接受了较好的、有效的靶向药物治疗，它已成为最有希望能显著改善老年患者预后的治疗方法，给老年晚期NSCLC的患者带来了希望。

【专家点评】

张文俊（长海医院老年病科教授）

当临床上遇到老年患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状的患者，疑诊为肺炎或肺结核等，经抗感染及抗结核治疗无效时，应高度怀疑肺炎型肺癌，结合纤维支气管镜、痰细胞学检查、经皮肺穿刺活检等病理检查以明确诊断。对于影像学表现不典型的阴影、结节等情况，应定时随访胸部CT，如果影像学有改变，应及时采取相应的诊疗措施，争取肺癌的早发现、早治疗，提高患者的生活质量、延长生存期限和降低病死率。

参考文献

1.袁五营，李清华，李遂莹.肺炎型肺癌的诊断与治疗.中国综合临床，2001，17（6）：449.
2.Volpino P，D′Andrea N，Cangemi P，et al.Bronchiolalveolar carcinoma：Clinical，radiographic，and pathological findings：Surgical results.Journal of Cardiovascular Surgery，2001，42（2）：261.
3.范书润，杨再珍，冯光强，等.老年肺癌的外科治疗分析.河南外科杂志，2007，13（3）：14.
4.Minegishi Y，Maemondo M，Okinaga S，et al.First-line gefitinib therapy for elder advanced non-small cell lung cancer patients with epidermal growth factor receptor mutations：Multicenter phase II trial（NEJ 003 study）.J clin Oncol，2010，28：15s（suppI；abstr 7561）.

5.Fujita S，Katakami N，Masago K，et al.A phase II study of gefitinib versus vinorelbine or gemcitabine in chemotherapy-naïve elderly patients with advanced non-small cell lung cancer based on epidermal growth factor receptormutation status.JClin Oncol，2010，28：15s（suppI；abstr 7559）.

来源：《老年科疑难病例解析》
作者：李小鹰 樊瑾
参编：马慧娟 保志军 秦明照 奚桓 黄春
页码：254-257
出版：人民卫生出版社