63岁男性，反复咳嗽、气促4个月，加重伴血丝痰2个月，在当地医院先后以上呼吸道感染、肺炎给予治疗，无明显好转，并且逐渐加重。该患者影像学检查结果具有极大的迷惑性，最终经过病理获得诊断。

【病情介绍】

患者男性，63岁，广州花都人，船员，现已退休，因“反复咳嗽、气促4个月，加重伴血丝痰2个月”于2011年3月3日就诊于广州市某医院呼吸内科门诊。

该患者于4个月前因受凉后出现咳嗽，伴流涕、鼻塞，无发热，痰量少，呈白色黏稠状。在当地医院拟“上呼吸道感染”给予治疗，患者流涕、鼻塞症状缓解，但咳嗽反而逐渐加重，并且出现气促，活动后加重，上2层楼自觉气促明显，需要休息，休息后可缓解。在当地医院就诊，诊断为“肺炎”，并且给予头孢类抗生素（具体不详）抗感染治疗，病情无明显好转，并且逐渐加重。2个月前，患者咳嗽加重，痰量增加，多为白色黏痰，并伴有血丝痰，气促较前加重，静息状态下感觉气促，活动后更加明显，伴有乏力，消瘦，近2个月来体重下降10kg。遂于2011年3月3日来我院呼吸内科门诊就诊。门诊摄胸片（图1）提示双肺弥漫性阴影，呈网格状改变。胸部CT示：双肺弥漫性纤维化、囊性变、毛玻璃样改变，符合肺间质纤维化改变，拟“间质性肺疾病”收入呼吸内科病房住院。

图1 胸片：双肺弥漫网格状阴影

既往有高血压史3年，先后服用硝苯地平缓释片、甲磺酸氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平片等降压药，血压控制良好。未服用其他药物。有吸烟史30年，5支/天，不嗜酒，否认有冶游史及其他病史。

入院查体：R 23次/分，双肺呼吸音粗，闻较广泛湿啰音及爆裂音。余无明显异常体征发现。

辅助检查：外周血白细胞计数16.3×109/L，中性粒细胞百分比85%。血气分析基本正常。CEA 31.1ng/ml，CA125 81U/ml，HIV抗体阴性，免疫抗体阴性，肝肾功能正常。患者入院诊断为肺间质纤维化、双侧肺炎、高血压。

诊治经过：入院后给予头孢哌酮/他唑巴坦抗感染。结合病史、临床表现及胸部CT特点，考虑为朗格罕斯细胞组织细胞增多症，给予泼尼松10mg，每日3次及吸氧、营养支持治疗等对症支持治疗。1周后患者气促略有缓解，外周血白细胞计数恢复正常。为进一步明确诊断，患者于2011年3月14日在CT引导下行经皮肺穿刺。穿刺后患者气促加重，考虑穿刺引起气胸（图2），立即在穿刺部位放置引流管接水封瓶行胸腔闭式引流，经处理后患者气促立刻缓解。2011年3月18日病理结果提示：细胞排列呈腺样或乳头状结构，核大圆形或卵圆形，细胞质丰富，淡染；免疫组化：CK-7（+++），CK-20（-），TTF-1（+++），Ki-67阳性率10%，EGFR基因无扩增。病理诊断：中分化腺癌（图3）。全身骨扫描：第3胸椎和第4、5胸椎左侧，胸骨柄骨质代谢异常增高，考虑肺癌骨转移。头颅CT未见颅脑转移灶。

图2 CT引导下经皮肺穿刺后引起气胸

图3 病理：中分化腺癌

最终诊断：肺中分化腺癌（T4N0M1，Ⅳ期）

治疗和转归：给予吉西他滨+顺铂化疗一疗程，2个月后在家死亡。

【重要提示】

1.老年男性，慢性病程；
2.以反复咳嗽咳痰、活动后气促、乏力、消瘦为主要症状；
3.胸部CT显示双肺弥漫性纤维化、囊性变、毛玻璃样变；
4.肿瘤指标CEA、CA125升高；
5.肺穿刺活检病理示中分化腺癌；
6.全身骨扫描示多处骨转移。

【讨论】

本例患者的主要临床表现是咳嗽、血丝痰、活动后气促，双肺广泛湿啰音，可闻爆裂音，胸部CT表现为双肺弥漫性纤维化、囊性变和毛玻璃样变。如果单从临床表现和影像学进行鉴别诊断，主要是间质性肺疾病的鉴别诊断。肺内出现弥漫分布的囊性变多见于淋巴管平管肌瘤病和朗格罕斯细胞组织细胞增多症，还可以见于囊性肺转移癌、感染性肺栓塞、干燥综合征相关的淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、HIV所致的卡氏肺孢子菌病。

淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一种罕见的原因不明的、呈持续发展的弥漫性肺间质疾病，几乎所有的LAM病例均发生在育龄期妇女，偶有男性病例。肺部常常出现特征性的薄壁性改变。常见有自发性气胸和乳糜胸肺部并发症。确诊有赖于病理活检。朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans’cell histiocytosis，LCH）是一组原因未明的组织细胞增生性疾患，朗格汉斯细胞（LC）增生是其共同的组织病理学特点，而临床上是一组异质性疾病。肺部受累可见于各个年龄段，尤其是20～40岁年龄组，可有发热、乏力、消瘦、干咳、劳力性呼吸困难、咯血、胸痛。体征通常为阴性。胸部CT表现为边界不清的小结节伴大小不等的薄或厚壁囊性变。

但是，肺穿刺病理结果显示为中分化腺癌。腺癌大多起源于支气管黏膜分泌黏液的上皮细胞，女性多见，与吸烟关系不密切。影像学上大多位于肺的外周，呈球形肿块，靠近胸膜，实性结节、毛玻璃状阴影和混合性实性/毛玻璃状阴影都是已确认的腺癌表现模式，但以囊性变为主要表现的肺腺癌极为罕见。2004年和2010年，日本学者Yoshida等和Kondo等各报道一例以巨大肺囊变为表现的肺腺癌，但主要是以局部囊性变为主要表现。不像本例患者以双肺弥漫性囊性变为主要表现。另外，国外也有学者报道，在IPF的基础上可以合并肺癌，但主要以鳞状细胞癌为主，多有吸烟史。

本例患者病史上无特殊，主要是咳嗽、咳血丝痰和活动性气促。病理诊断为中分化腺癌是明确的，特殊的是影像学具有极大的迷惑性。以双肺弥漫性囊性样改变为主要表现，伴有纤维化和毛玻璃样变。如果仅从病史及影像学是无法得出正确的诊断的，确诊依赖于病理活检。但由于患者全身及双肺状况较差，活检同样面临极大的风险。经过多方面的权衡之后，我们采取了CT引导下经皮肺穿刺，并取得了中分化肺腺癌这个阳性结果。在穿刺过程中患者出现了气胸并发症，由于处理及时，三天后复张。总之，疾病在临床上的表现形式多样，需要采取多种诊断手段，必要时需行有创的检查。

（广州市第一人民医院　魏树全　赵子文　钟维农　马为）

【析评】

本例是一诊断明确的肺腺癌患者，除有肺癌的常见临床表现外，主要特点在于肺部多发囊腔样病变为主要表现。

导致肺部多发囊腔样病变的疾病包括慢性阻塞性肺病、肺淋巴管平滑肌瘤病、囊性支气管扩张、肺间质纤维化及肺郎格罕斯细胞组织细胞增多症等。肺瘤性疾病中以空洞型转移瘤多见，也可见于肺泡细胞癌、淋巴瘤，最终确诊需要肺组织病理活检。

以多发肺囊腔样变为主要表现的肺腺癌较为罕见。本例患者在诊断不明治疗效果欠佳、CEA和CA125升高，用间质性肺疾病无法解释的情况下，主治医生果断地行经皮肺穿刺活检得到确诊。其诊断过程再次论证了常见病的罕见表现远多于罕见病的常见表现这一医学规律，提示临床医生在疾病诊断过程中一定要遵守“先常见后少见”的原则。

（广州军区陆军总医院　黄文杰）

【参考文献】

1.McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis：a clinical update. Chest，2008，133（2）：507-516.

2.Tazi A. Adult pulmonary Langerhans’ cell histiocytosis. Eur Respir J，2006，27（6）：1272-1285.

3.Yoshida T，Harada T，Fuke S，etal. Lung adenocarcinoma presenting with enlarged and multiloculated cystic lesions over 2 years. Respir Care，2004，49（12）：1522-1524.

4.Kondo T. Lung adenocarcinoma with giant cyst formation showing a variety of histologic patterns：a case report. J Med Case Reports，2010，25，4：377.

5.蔡柏蔷，李龙芸. 协和呼吸病学. 北京：中国协和医科大学出版社，2004.

来源：《肺部疑难疾病——病例析评》
作者：谢灿茂
参编：康健 陈佰义 柯会星 何礼贤 蔡绍曦
页码：316-318
出版：人民卫生出版社