39岁中年男性，因咳嗽、咳痰、低热3个月伴气促，加重10天入院。该患者在3个月的病程中经历了三家医院，辗转了五个病区才最终确诊，诊断过程可谓曲折坎坷！

【病情介绍】

患者男性，39岁，司机（运输冷冻海鲜10年）。因“咳嗽、咳痰、低热3个月伴气促，加重10天”于2011年1月28日入院。

缘于3个月前无明显诱因出现咽痒、咳嗽、咳少许白黏痰，多以干咳为主，伴低热，体温37.5～38℃，无规律性，于某医院就诊，胸片及胸CT示右肺下叶及左肺散在炎症，双肺小结节影，按“肺炎”先后予以头孢替安、头孢呋辛、左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦静脉抗感染10天，症状无明显好转。故回当地继续诊治，查血肿瘤指标（-），痰培养2次，均未找到抗酸杆菌，血常规及肝功能均正常，又予以静脉抗感染2周出院。1个月前复查胸部CT（图1）示两肺病灶较前增多，并出现气促、少量痰血、色鲜红、无胸痛，为进一步诊治收入院。发病以来，食欲尚可，体重下降约5kg。

图1 抗感染治疗后（2011年2月24日胸部CT）右肺下叶及左肺散在炎症，双肺小结节影，较入院前肺部病灶增多

既往体健，无传染病和家族性遗传性疾病史。

入院查体：T 37.5℃，P 90次/分，R 25次/分，BP 120/80mmHg。神志清醒，精神较萎，步入病房，呼吸稍促，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无充盈，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心尖冲动位于左侧第5肋间锁骨中线，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，心音有力，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，触软，腹部移动性浊音阴性，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统查体（-）。

辅助检查：血常规示白细胞计数15.7×109/L，中性粒细胞百分比85.5%，血红蛋白140g/L，血小板计数293×109/L。尿常规正常，便常规正常，粪潜血试验（-），红细胞沉降率43mm/h，血β-1，3-D葡聚糖、GM试验（-），血隐球菌乳胶凝集试验（-）。抗“O”、类风湿因子（-），风湿全套（-），痰培养×1、结核分枝杆菌×3、痰脱落细胞×1均为阴性。动脉血气分析（吸氧状态下）：pH 7.45、PaCO2 37mmHg、PaO2 84mmHg、SaO2 97%。肝功能：ALT 62IU/L，其余肝、肾生化指标基本正常。免疫球蛋白正常，转铁蛋白正常。TB-Ab（-），HIV（-）；血液肿瘤标志物：NSE 21.79ng/ml（参考值0～20ng/ml）、CA211 27.71ng/ml（参考值0～3.3ng/ml）、CA199 101.04ng/ml（参考值0～37ng/ml），其余均正常，巨细胞病毒抗体IgG阳性。肺炎衣原体、支原体、军团菌抗体、腺病毒、合孢病毒抗体（-）。过敏原：猫、马、奶牛、狗毛发皮屑（+），屋尘、户尘、粉尘螨、蟑螂（+）。总IgE 282KU/L，其余均为阴性。BNP 6.1pg/ml（＜100pg/ml）。流式细胞：CD4/CD8 1.5。PPD12mm×9mm。EKG（-）。彩超：腹部、心脏、双下肢静脉均无明显异常。

入院诊断：双肺阴影待查：肺结核？肺部细菌真菌混合感染？间质性肺病？

诊疗经过：患者入院后予以头孢噻吩、阿奇霉素抗感染2周，咳嗽、咳痰加重，较多白色泡沫痰，仍低热，复查胸部CT双肺病灶较前无吸收好转；支气管镜检查各管腔通畅，黏膜光整，未见新生物，刷检及BALF检查均未发现抗酸杆菌及癌细胞。患者于2011年2月24日出现胸痛，行CTPA示右下肺动脉栓塞（图2），通气血流灌注两肺通气功能受阻，两肺多发性血流灌注受阻（多发楔形、放射性分布稀疏），明显较通气显像差，考虑两肺栓塞存在，心脏彩超肺动脉压力为60mmHg，诊断“肺栓塞”，给予低分子肝素治疗2周后改为华法林3mg/d，口服，咳嗽、气促无好转，咳痰增多，白色泡沫痰每日约100ml，发热较前加重，多为38～39℃，无规律性，痰涂片检查见G+球菌感染，予以去甲万古霉素+莫西沙星抗感染1周，发热仍无好转，气促加重，2011年3月8日复查胸CT病灶较前明显增多（图3），考虑“间质性肺炎可能”，故给予甲泼尼龙（80mg/d）联合伊曲康唑口服液治疗，症状无明显改善，期间查血INR 4.8，最高至5.9，停用华法林后INR逐渐下降至1.0后，改华法林1.5mg/d，口服。1周后复查胸CT示双肺病灶稍有吸收，右上肺新出现一小楔形阴影，患者症状有所缓解，甲泼尼龙改为32mg/d，口服。激素减量后3天患者咳嗽、气促加重，咳嗽剧烈，咳白色黏痰，动则气促，摄胸片示双肺病灶较前增多（图4），并出现鹅口疮。复查血常规示白细胞计数20.4×109/L，中性粒细胞百分比92%、中性粒细胞计数70×109/L。咳嗽进行性加重，咳嗽剧烈时氧饱和度下降为70%～90%，复查血气分析：pH 7.44、PaCO2 39mmHg、PaO2 63mmHg、SaO2 92%。由于患者气促明显，不宜搬动，无法行经皮肺穿刺、气管镜等进一步检查，只能进行痰脱落细胞等无创检查，经过反复痰检病原学及脱落细胞，最终痰中查到腺癌细胞3次，明确诊断肺腺癌合并肺栓塞。

图2 CTPA示右下肺动脉充盈缺损，箭头所示

图3 抗感染及激素治疗2周后（2011年3月8日胸部CT）双肺病灶较治疗前病灶进一步增多

图4 2011年3月17日胸片较2011年3月8日胸片双肺病灶显著增多

最后诊断：1.双肺腺癌合并肺栓塞2.肺部继发感染

治疗和转归：该患者在3个月的病程中经历了三家医院，辗转了五个病区才最终确诊，由于确诊时间较长，病情危重，已失去化疗机会，家属放弃治疗，自动出院，出院后经随访患者在确诊肺癌后1个月余后死亡。

【重要提示】

1.中年男性，既往体健；
2.咳嗽、后期大量白色泡沫痰、低热3个月伴气促、消瘦；
3.胸部影像学示双肺弥漫性斑片结节，形态多样、多变；
4.抗感染及激素治疗效果不佳，病情进行性加重；
5.合并肺栓塞；
6.血肿瘤标志物多项均升高；
7.痰脱落细胞多次发现腺癌细胞。

【讨论】

此患者最终明确为肺腺癌，属肺部常见病，且诊断手段也是最常用的痰脱落细胞这一最传统的检查方法，但因其之前长达3个月的诊断过程可谓曲折坎坷，大体经历了以下三个阶段：

第一阶段：误诊为社区获得性肺炎（CAP）。此患者起病初期阶段主要表现为咳嗽、咳痰、发热等呼吸道感染的非特异性症状，且胸部CT表现为双肺多发小斑片影及部分小结节影，从临床经验出发首先考虑肺部感染可能，应诊断CAP。但经抗生素规范治疗2～4周，症状无好转，肺部病灶无明显吸收，临床医生应积极寻找肺炎延迟吸收的其他原因，如特殊病原体的感染、其他非感染性疾病等。

第二阶段：出现肺栓塞（PTE）。此患者影像学表现双肺多发小斑片影，抗感染治疗无效，加之患者又出现胸痛、气促症状，医生凭临床经验很容易想到肺栓塞的可能，辅助检查也证实了肺栓塞的诊断，抗凝治疗有一定疗效。但未进一步探究引起肺栓塞的原因，错过了尽可能早期诊断的时机。

第三阶段：误诊为间质性肺疾病（ILD）。此患者肺部弥漫性病变的影像表现可以考虑间质性肺炎的可能性，患者肺内病灶以斑片状渗出性病灶为主，经验性的应用糖皮质激素应该有较好的疗效。但实际上此患者病灶在使用充足皮质激素的情况下继续进展，此时应该有更广的思路，排除其他疾病所致的弥漫性肺疾病，包括肿瘤。

从此患者的整个诊治过程，有以下几点值得临床医师借鉴：

1.CAP的经验性诊断和治疗。本例患者以咳嗽、咳痰、低热起病，胸部CT表现为双肺多发小斑片影及部分小结节影，首先诊断CAP可能有一定的理由，但经抗生素规范治疗，症状无好转，复查胸部CT双肺病灶无吸收好转，且逐渐出现气促、痰血症状，双肺病灶逐渐增多，此时就应尽可能地寻找其他原因，如结核真菌等特殊病原体的感染、其他非感染性疾病等，而不应反复更换抗生素或无限制地延长抗生素疗程从而延误了诊断。

2.肺栓塞的诊断。临床上诊断肺栓塞时，不应仅仅满足肺栓塞的诊断，同时应尽可能寻找引起肺栓塞的危险因素，如下肢深静脉血栓、心脏疾病（心房颤动、充血性心力衰竭、风湿性心脏病等）、恶性肿瘤、血液病、代谢病、肾病综合征等疾病、手术等。恶性肿瘤是肺栓塞持续存在的一个高危因素，它使肺栓塞的发病率增加4倍，原因与以下因素有关：①肿瘤细胞作用于凝血系统，使得机体处于高凝状态及纤溶系统功能异常。②恶性肿瘤继发血小板活性异常及血小板增多症加重血液的高凝状态。③各种干预措施包括手术麻醉、长期卧床、肿瘤压迫及补液不足等因素使得血液流速缓慢及淤积。④肿瘤直接侵犯、放化疗以及中心静脉置管直接损伤血管壁促发血栓形成。而肺癌因癌组织本身能分泌促凝物质（促血小板聚集物质、多糖蛋白及血浆素原激活剂），具有高血栓形成倾向，更易合并肺栓塞。有文献报道恶性肿瘤中，肺癌合并肺栓塞的发生率最高，其中腺癌是最常见的病理类型。此患者经CT肺动脉造影（CTPA）确诊了肺栓塞的诊断。此后，心脏彩超肺动脉压力增高及核素显像均进一步明确了肺栓塞的诊断。但双下肢彩超未提示深静脉血栓，而且通过抗凝治疗患者病情仍进行性发展，这就让医生不得不考虑引起肺栓塞的基础疾病，即栓子的来源。该患者为中年男性，有吸烟史，是肺癌高危人群，且有咳嗽、发热、痰血、气促、消瘦症状，后期出现大量泡沫痰，肺癌高度可疑，血肿瘤标志物多项增高更进一步提示肺癌的可能性。

3.关于间质性肺疾病（ILD）的诊断。此患者肺部弥漫性病变的影像表现应考虑间质性肺炎的可能性，尤其是隐源性机化性肺炎（COP），肺内病灶可为斑片影，有时病灶可呈游走性，抗感染治疗无效。患者可有低热，咳嗽、气促等症状。但COP应用激素疗效通常很好，而此患者激素治疗长达3周，双肺病灶及症状均无好转，显然该患者COP的可能性不大。从此患者的诊断过程看，经验性地诊断ILD及经验性地应用糖皮质激素治疗延误病情的时间最长，患者后期咳嗽剧烈，气促明显，不宜搬动，最终失去气管镜、肺穿刺等更有效检查手段的机会。因此关于ILD的诊断和经验性激素治疗一定要谨慎，必须系统而全面的分析可能的病因，避免误诊误治。

总而言之，肺癌合并肺栓塞其临床表现不典型，症状多样化，与肺癌及其并发症有重叠之处，若以ILD为首发表现，易导致漏诊及误诊。该病例提醒临床工作者应拓宽思路，全面分析，尽可能寻找病因，方能提高诊治水平。

（同济大学附属上海市肺科医院　李霞　李惠萍）

【析评】

本例肺炎型肺腺癌并发肺栓塞诊断历经曲折，有很多经验可以吸取。例如患者出现胸痛、气急，很快考虑到肺栓塞，及时进行CTPA检查，得以确诊，而教训是对肺腺癌的影像学表现的多样性缺乏认识和警惕。一项对19例病理证实均为肺腺癌的病例的回顾性分析中，全部常规CT平扫及增强扫描，部分较小病变区行2.0mm薄扫。结果19例病变按CT征象不同分为三型：肿块结节型7例，肺炎型6例，胸腔积液型6例。肺炎型占近1/3，足见比例之高。本病例虽然在抗菌治疗无效时进行了肿瘤标志物和痰脱落细胞检查，但并没有考虑到这些方法敏感性和特异性都很低，忽视了作为呼吸病临床最有力的武器——经纤维支气管镜肺活检（TBLB）。对此，应当引以为鉴。

（复旦大学附属中山医院　何礼贤）

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7.周漠玲，刘进康.不典型周围型肺腺癌CT误诊分析。中国医学工程，2006，14（3）：275-278.

来源：《肺部疑难疾病——病例析评》
作者：谢灿茂
参编：康健 陈佰义 柯会星 何礼贤 蔡绍曦
页码：324-328
出版：人民卫生出版社