63岁老爷爷，因“无明显诱因出现记忆力减退5天”入院，并很快出现癫痫大发作，意识障碍，嗜睡状态。查体无明显阳性体征，腰椎穿刺、头部MRI和脑电图无特殊阳性发现。这位老爷爷最终诊断为小细胞肺癌，分期为局限期，神经症状为副肿瘤综合征。

【病例重现】

患者男性，63岁，因“无明显诱因出现记忆力减退5天”收入神经科病房，患者很快出现癫痫大发作，意识障碍，嗜睡状态，呼之不应。查体无明显阳性体征，腰椎穿刺、头部MRI和脑电图无特殊阳性发现。胸腹部CT发现左下叶背段赘生物。行支气管镜检查示“左下叶背段新生物”，活检病理示：考虑为小细胞肺癌。进一步检查未发现远处转移灶，给予CE化疗（卡铂+依托泊苷），神经症状在第一次化疗开始后2周基本缓解，能生活自理。此后化疗8次，完成化疗后进行了胸部放射治疗和头部放射治疗，此后定期随诊，患者5年后仍无疾病复发。

【提示点】

1.患者起病非常重，出现了意识障碍。
2.确定诊断为小细胞肺癌，分期为局限期，神经症状为副肿瘤综合征。
3.经过积极治疗，治疗结果较好。

【要点】

要点1：小细胞肺癌需要合理分期

小细胞肺癌（SCLC）有多个分期方法，包括退伍军人分期和美国癌症联合会（American Joint Commission for Cancer，AJCC）分期等，其中退伍军人分期应用较广，包括美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）中SCLC的分期也采用退伍军人分期。退伍军人分期将SCLC分为局限期和广泛期，局限期指局限于单侧胸腔，能够安全地包括在一个放射野内；广泛期指超出单侧胸腔的范围，包括恶性胸腔积液、心包积液或血行转移（对侧肺门和同侧锁骨上淋巴结转移认为是局限期）。而AJCC分期则采用了非小细胞肺癌的TNM分期：Ⅰ～Ⅲ为局限期，Ⅳ为广泛期。分期是为了指导治疗和判断预后，应以退伍军人分期为基础，考虑局部治疗则要采用AJCC分期。由于SCLC的恶性程度高，因此分期检查应包括病史和体格检查、胸腹增强CT、头部CT或MRI（首选）、骨扫描或PET、单侧或双侧骨髓穿刺和活检（外周血见到瘤细胞、中性粒细胞下降、血小板下降）。而且要求检查时间不超过1周。

要点2：化疗是小细胞肺癌治疗的基石

SCLC恶性程度高，转移发生早，因此化疗是SCLC治疗的基石。任何分期的SCLC都要接受化疗，包括手术后的I期患者需要化疗，手术后或未手术的Ⅱ期以上局限期患者需要同步放化疗，广泛期患者更是以化疗为主要方法。但是目前化疗的进展不大，虽然出现了CPT-11和安柔比星等新药，但未显著延长患者生存期。Meta分析表明1981—2008年间，52个比较广泛期小细胞肺癌（ED-SCLC）一线化疗效果的Ⅲ期临床试验提示患者的生存情况没有改善。延长化疗周期、换药维持治疗、2～3个方案交替或序贯、增大药物剂量、三药联合方案（Taxol，IFO）等都不能改善生存情况。

要点3：放射治疗（简称放疗）是小细胞肺癌治疗的重要手段

局限期SCLC应该以同步放化疗为标准方案，与序贯放化疗或单纯化疗的患者相比显著延长生存期。此患者因为意识障碍，不能进行同步放化疗，但化疗后序贯放疗也获得了很好的效果，因此对于局限期SCLC患者因为各种原因不能同步放化疗的患者，一定条件许可的情况下给予放疗，包括同侧胸腔积液、病灶或转移淋巴结范围过大、一般情况暂时较差等。头部预防性放疗（PCI）也是可以延长患者生存期的手段之一，对于合适的患者要考虑给予PCI。其次广泛期SCLC包括头部转移、骨转移、重要器官压迫等，进行姑息放疗，也是有效手段。

【盲点】

盲点1：神经内分泌癌就是小细胞肺癌

SCLC与神经内分泌癌是不同的，SCLC是肺神经—内分泌癌的一种类型，肺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）包括类癌、不典型类癌、大细胞肺癌和小细胞肺癌。其他各种病理类型的肿瘤，如腺癌和鳞癌，都可能有神经内分泌特征。SCLC与小细胞癌也不完全一致，小细胞癌95%发生于肺，但也可以发生于肺外如鼻咽、胃肠道、宫颈、前列腺等，不论发生部位在哪，临床和生物学性质均相似，但基因检查（3p缺失）提示来源可能不一致。SCLC中30%以上有非小细胞肺癌分化特点，可以与任何一种组织类型的非小细胞肺癌混合，包括腺癌、鳞癌和大细胞肺癌，治疗上同纯小细胞肺癌。

盲点2：与非小细胞肺癌相同，按照AJCC分期，Ⅲb前的SCLC以手术治疗为主

与早期NSCLC以手术治疗为主不同，SCLC中只有T1～2N0M0可以考虑直接手术，N1区淋巴结转移的患者可以在同步放化疗后手术，N2区淋巴结转移的患者不考虑手术。手术标准仍为肺叶切除+淋巴结清扫或取样。但强调化疗是最重要的，无论是否手术，无论如何分期，必须接受化疗。

盲点3：广泛期小细胞肺癌不考虑胸部放疗

胸部放疗在局限期SCLC治疗中非常重要，而在广泛期SCLC行胸部放疗目前已经有一些报道，广泛期SCLC接受全身化疗后如果仅有胸腔内病灶残留，接受胸部放疗可以取得较长的缓解期和生存期。我院对既往患者的总结中也得出了类似的结论。对于部分广泛期SCLC的患者也是可以考虑胸部放疗的，以期更好的疗效。

【诊治箴言】

1.充分理解SCLC，明确病理和分期是治疗的前提。
2.根据分期给予综合治疗，获得最大的疗效。
3.目前SCLC的治疗进展有限，根据指南给予标准治疗是保证治疗效果的根本。

【参考文献】

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（北京协和医院 王孟昭）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
参编：文仲光 张睢扬 马迎民 等 魏晓阳
页码：153-155
出版：人民卫生出版社