右侧胸痛随呼吸加剧 始作俑者竟是牙
36岁女性,突发右侧胸痛、随呼吸加剧,提示胸膜炎特征。患者牙龈发炎、呼吸短促、双侧呼吸音减弱,心电图无异常,胸片示右肺可能有渗出性病变,CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大,均提示患者有炎症;患者WBC增高、N、BN增高,ESR增快均支持感染型炎症。此患者最可能的诊断是什么?
1﹒临床病史
患者:女性,36岁。症状:主诉右胸疼痛。早晨急诊入院,几小时前突然发作剧烈持久的右胸疼痛、无放射性,呼吸时加剧;无近期外伤史;无发热、寒战、大汗、头晕、恶心呕吐。既往史:有慢性牙周病,牙龈脓肿已1个月。体格检查:牙列不齐、牙龈发炎;呼吸短促,双侧呼吸音减弱。其他检查:心电图检查无异常,胸片示右肺可能有渗出性病变,CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大。细针穿刺活检肺脓肿涂片见类似放线菌微生物,但未做培养。
2﹒检验结果
实验室部分检验结果见表1。
表1 实验室部分检验结果
3﹒问题与解答
(1)患者哪几项检验结果明显异常?
答:白细胞计数(WBC)、血小板计数(PLT)、红细胞沉降率(ESR)、中性粒细胞计数(N)、中性杆状核粒细胞计数(BN)明显增高。
(2)如何解释这些明显异常的检验结果?
答:患者突发右侧胸痛、随呼吸加剧,提示胸膜炎特征。急性胸痛可能因心血管、肺和胃肠道等多种病因引起,各种疾病的危险性有较大区别,故应对急性胸痛患者给予快速鉴别诊断。对那些最危险、最紧急疾病,如急性心肌梗死(AMI)或肺栓塞(PE),一定要快速排除,故有必要进行一些辅助检查。心电图、心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌酶学是确诊AMI重要手段;D‐二聚体(DD)及CT检查对急性肺栓塞排除和纳入诊断意义较大;全血细胞计数、胸X片和CT检查,可排除包括感染在内的一些肺部疾病。
患者牙龈发炎、呼吸短促、双侧呼吸音减弱,心电图无异常,胸片示右肺可能有渗出性病变,CT示右肺有积液及右肺门淋巴结肿大,均提示患者有炎症;患者WBC增高、N、BN增高,ESR增快均支持感染型炎症。
(3)此患者最可能的诊断是什么?
答:最有可能的诊断是继发于慢性牙周疾病的肺脓肿。
CK‐MB及cTnI阴性和心电图正常有效地排除了心肌梗死。DD阴性及CT缺乏肺栓塞的证据几乎排除了肺栓塞的可能性。
WBC增高和中性粒细胞左移,ESR增快均提示肺部感染性病因。CT示右肺有积液提示可能有肺脓肿或坏死性肿瘤。肺脓肿可由多种细菌、分枝杆菌、真菌或寄生虫引起,也可能与局部坏死性肿瘤或梗死区域并存。肺脓肿的症状及体征与肺炎常有重叠,通过X线检查可进行鉴别。吸入性肺脓肿病原体经口、鼻咽腔吸入,为肺脓肿发病的最主要原因。因患者有慢性牙周病、牙龈脓肿1个月,故脓性分泌物可经气管被吸入肺内,造成细支气管阻塞,病原菌可繁殖致病。
(4)要确认诊断,还需进一步做哪些实验室检查?
答:如欲确诊肺脓肿是否由肺癌引起,则需作放射影像学检查和血清学检验,因10%~15%的肺脓肿与肺癌有关;如欲确诊病原体,需做细菌培养和鉴定。
(冯 星 陆元善 朱泽航)
来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:101-103
出版:人民卫生出版社
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