30岁女性，昏迷不醒，身边有空药瓶，近期曾可卡因过量致抽搐而入院。血清对乙酰氨基酚（APAP）和苯妥英钠浓度稍增高。患者最有可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，30岁。症状：因昏迷不醒而被送到医院急诊。在患者身边发现卡立普多（2‐甲基‐2‐丙基‐1，3‐丙二醇氨基甲酸酯）和酮咯酸氨丁三醇的空药瓶，以及帕罗西汀（盐酸帕罗西汀）的药瓶（缺2粒药）。既往史：近期，曾可卡因过量致抽搐而收治入院。体格检查：急诊时已插管，唤之不醒，对疼痛刺激无反应。心动过速，瞳孔放大，对光反射消失，视乳头未水肿，无咽反射，其他生命体征无特殊。无呓语、癫痫发作、发热、大小便失禁。胸部双侧听诊音清。对疼痛、胸骨摩擦无反应，去大脑僵直体位，腱反射亢进，持续性踝关节阵挛。用机械通气支持，有自主呼吸。四肢对疼痛刺激无反应。心电图示窦性心动过速，QRS波未增宽。头颅CT未见异常。收入重症监护病房（ICU）进一步支持治疗。其他检查：尿液药物筛检三环类抗抑郁药筛检（TCAs）阳性，血乙醇含量（ETOH）及水杨酸定性检查阴性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？

答：本患者血总二氧化碳（TCO2）减低，尿素（Urea）、肌酐（Cr）和碱性磷酸酶（ALP）增高，天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）和肌酸激酶（CK）显著增高，多项凝血试验结果随时间恶化，血清对乙酰氨基酚（APAP）和苯妥英钠浓度稍增高，尿液药物筛检TCAs阳性。

（2）如何解释这些明显异常的生化检验结果？

答：虽然患者的TCAs结果为阳性，但无药物过量所出现的昏迷、抽搐、心脏传导异常（QRS波增宽等），说明尿液抗抑郁药可能为假阳性或尚未达到中毒浓度。

患者因癫痫发作给予抗癫痫药物苯妥英钠治疗，针对发热给予APAP治疗，此类药物服用过量后会引起肝衰竭，出现AST、ALT、TB、CB浓度增高。APAP由肝细胞代谢，通过与葡萄糖醛酸或硫酸盐结合而被清除。凝血功能障碍［如凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，纤维蛋白原（Fg）浓度和血小板计数（PLT）减少］、心肌病（如CK增高）和肾衰竭（如血Urea和Cr浓度增高）是APAP服用过量后第二阶段（24～48小时）或第三阶段（3～5日）的特殊表现。

（3）此患者最有可能的诊断是什么？

答：APAP服用过量引起肝功能衰竭。

（高斐 陆元善 王莉莉）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：131-133
出版：人民卫生出版社