75岁老奶奶，间断咳嗽半年，并且近1个月来曾有发热，体温最高至38.8℃，抗感染治疗后体温恢复正常，但咳嗽症状无明显好转，罪魁祸首“大名鼎鼎”。

病史

女，75岁。间断咳嗽半年，加重1个月余。近1个月来曾有发热，体温最高至38.8℃，给予抗感染治疗后体温恢复正常，但咳嗽症状无明显好转。1个月前胸部平扫CT提示右肺下叶实变影及磨玻璃影，半个月前抗感染治疗后复查胸部平扫CT提示右肺下叶实变影及磨玻璃影，范围较前似增大。

实验室检查：1个月前发热时查血常规示白细胞总数9.69×109/L，中性粒细胞百分比为87.7%。肿瘤标志物：血CEA为8.6ng/ml（参考值0～5ng/ml），血CA19-9为2442.7U/ml（参考值0～37U/ml），余血CA125、CA15-3均在正常范围内。

图1 PET MIP前位

右肺下叶大片状放射性摄取明显增高灶（黑箭）

图2 右肺下叶大片实变影及磨玻璃影，代谢活性弥漫明显增高（十字交叉）

A.CT横断面；B.PET横断面；C.融合图像；D.PET冠状面图像

图3 右肺下叶大片实变影及磨玻璃影，代谢活性弥漫明显增高（十字交叉）

上排、中排、下排分别为CT、PET及融合图像

图4 抗感染治疗前后两次胸部平扫CT影像比较

右肺下叶大片状实变影未见明显吸收，病变范围似有扩大（白箭）
A、B.抗感染治疗前肺窗及纵隔窗CT横断面图像；C、D.抗感染治疗后肺窗及纵隔窗CT横断面图像

FDG PET/CT图像表现

右肺下叶大片实变影及磨玻璃影，边界欠清，放射性摄取弥漫明显增高，SUVmax18.8。右肺上叶前段散在条索及微结节，相应部位放射性摄取均未见明显异常。

纵隔4R区及右肺内11R区小淋巴结，放射性摄取增高，SUVmax4.4～4.7。

需要鉴别的疾病

肺部感染性病变，如大叶性肺炎、干酪性肺炎及阻塞性肺炎等。

随访结果

患者行PET/CT检查前已行肺穿刺活检术，病理结果：中分化腺癌。行本次PET/CT显像的目的是为了解全身其他部位有无转移。

诊断要点和思路

肺炎型肺癌是指影像学上以肺叶、肺段阴影及磨玻璃密度影为主要表现的肺癌，是周围型肺癌的一种特殊形式。在PET表现上与肺炎较难鉴别，易造成误诊。综合分析其CT的影像学特征、症状及病史等各种信息，是实现鉴别诊断的有效方法。石木兰等认为实变阴影内有空泡影、蜂窝影及灶周有磨玻璃影对肺炎型肺癌的诊断较为可靠。鉴于此，本例患者右肺下叶有大片实变影，内见蜂窝征，周边伴磨玻璃影，放射性摄取弥漫明显增高，尤其是以病变胸膜下部分的放射性摄取增高，很难和肺炎相鉴别。但是，抗感染治疗效果不佳，磨玻璃影边界较为清晰，应考虑到肺炎型肺癌的可能性。至于纵隔或肺门淋巴结有无肿大，放射性摄取是否增高，对于鉴别诊断提供的作用有限。陆映宏等曾对15例肺炎型肺癌的CT表现进行总结后指出，肺炎型肺癌较少引起肺门、纵隔淋巴结转移和血行远处转移。另外，发病年龄、临床症状、病程长短、有无支气管狭窄或阻塞以及抗感染或抗结核治疗后的效果等信息也可作为肺炎型肺癌与肺部感染性病变的鉴别依据。

点评

在中老年患者中，若CT发现肺部类似炎症的磨玻璃改变或实变，抗感染或抗结核治疗无效时，应进一步详细分析有无肺炎型肺癌的特殊CT表现，必要时行纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检，以实现早发现、早诊断及早治疗，避免误诊。

（朱辉　姚稚明　北京医院）

来源：《PET/CT疑难病例精解》
作者：姚稚明 李方 王铁
参编：赵军 王全师 郑容 崔瑞雪 朱朝晖
页码：183-187
出版：人民卫生出版社