出生12天的男宝宝，为双胞胎中较小者，发育迟缓，嗜睡，喂食不耐受，体味重。实验室检测血浆氨（NH4＋）轻度增高（206μmol／L），无酸中毒。第11天出现昏迷，NH4＋为1396μmol／L，无酸中毒。引起新生儿高NH4＋血症的原因众多，真正的病因是什么？

1﹒临床病史

患儿：男性，出生12天。症状：主诉发育迟缓，嗜睡，喂食不耐受，体味重。患者为双胞胎中较小者，因宫内发育迟缓而早产。出生后前9天，添加葡萄糖以维持正常血糖。之后开始哺乳，但出现喂食不耐受而呕吐。第10天出现昏睡和浓重体味。实验室检测血浆氨（NH4＋）轻度增高（206μmol／L），无酸中毒。第11天出现昏迷，NH4＋为1396μmol／L，无酸中毒。既往史：无特殊异常。体格检查：皮肤明显脱水，皮下脂肪减低，昏迷、无自主运动，全身肌张力减退。其他检查：血红蛋白（Hb）减低、全血细胞计数减低，尿乳酸（LAC）、3‐羟异戊酸（3‐HIVA）、甲基琥珀酸（MSA）、甲基反式丁烯酸（MFA）、异戊甘氨酸（IVG）均阳性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。全血细胞计数减低和尿有机酸增高。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患儿哪几项检验结果明显异常？

答：在本患儿的检验结果中，高血浆氨（NH4＋），高血浆葡萄糖（GLU），静脉血酸碱度（pH）和清蛋白（A）减低，低离子钙（Ca2＋），全血细胞计数减低，血清精氨酸（Arg）增高和尿有机酸增高。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患儿临床体征和症状提示为一种先天性代谢疾病。引起新生儿高NH4＋血症的原因众多（表2），包括尿素循环障碍、有机酸血症等。因尿素循环障碍是新生儿高NH4＋血症的最常见原因，因此，一开始就给予患儿肠道外Arg治疗以减低NH4＋浓度，导致血清Arg浓度增高。但是，患儿同时还出现酸中毒、尿有机酸增高等，更加吻合有机酸血症的表现。有机酸血症主要是由于氨基酸、脂肪酸和糖代谢异常导致中间代谢产物——有机酸增高，而引起一系列病理生理改变和临床症状的一组疾病，由于患者尿中含有大量有机酸又称有机酸尿症。患儿尿中3‐HIVA、MSA、MFA、IVG均呈阳性，提示其最有可能诊断是异戊酸血症（IVA）。IVA病因为异戊酸辅酶A脱氢酶缺乏，导致异戊酰辅酶A及其代谢产物积聚，可抑制尿素循环中的N‐乙酰谷氨酸合成酶，导致尿素合成障碍，NH4＋浓度增高。患儿其他检验异常结果（酸中毒、低A、低Ca2＋、全血细胞计数减低）及临床表现（如发育迟缓，嗜睡，有很重的体味）都与戊酰辅酶A及其代谢产物积聚有关。

（3）此患儿最可能的诊断是什么？

答：此患儿最可能的诊断是异戊酸血症。患儿尿中3‐HIVA、MSA、MFA、IVG均呈阳性，提示其最有可能诊断是异戊酸血症（IVA）。

表2 新生儿高氨血症原因

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：确诊可通过患者成纤维细胞培养分析异戊酸辅酶A脱氢酶活性。

（冯星 陆元善 朱泽航）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：116-119
出版：人民卫生出版社