除了儿童多系统炎症综合征（MIS-C）外，新冠儿童如何治疗的证据有限。

2022年10月，美国和印度学者发表在《JAMA Pediatr》的一项研究，考察了无MIS-C新冠住院儿童早期使用糖皮质激素与结局的相关性。

非MIS-C住院新冠儿童 糖皮质激素是否有益尚缺证据

大多数受新冠影响的儿童都为轻症，但对严重疾病和死亡率也有详细描述。虽然已对成人新冠的治疗选择进行了许多大型试验，但除儿童MIS-C外，儿童新冠的数据很少。MIS-C是一种感染后炎症性疾病，但并非病毒直接引起，因此，目前关于MIS-C管理的证据，包括静脉注射免疫球蛋白和糖皮质激素，不直接用于非MIS-C新冠。

重症新冠以全身炎症反应为特征，导致急性呼吸窘迫综合征，目前认为糖皮质激素是有效治疗。事实上，许多大型随机临床试验表明，糖皮质激素对新冠住院成人有益，需要补充氧气的住院成人糖皮质激素已成为标准治疗。然而，成人临床试验通常不纳入儿童，也没有关于糖皮质激素对非MIS-C新冠儿童病程影响的大型研究。因此，尽管美国国立卫生研究院（NIH）建议，需高水平呼吸支持的重症新冠儿童使用全身性糖皮质激素，但也承认，这一建议外推到儿童有不确定性。

队列研究：无MIS-C住院新冠儿童 早期使用糖皮质激素与住院日缩短无关

发表在《JAMA Pediatr》的该回顾性队列研究，旨在确定非MIS-C新冠儿童（＜18岁）入院后2天内使用糖皮质激素是否与住院日（LOS）相关。次要目的是确定它们与重症监护室（ICU）LOS、炎症和退热的相关性。

由参与了美国危重病医学学会发现病毒感染和呼吸道疾病通用研究（VIRUS）新冠登记的7个国家的58家医院提供2020年3月～2021年9月的数据。

共有1163名患者符合入组标准，中位年龄（IQR）7岁（0.9～14.3）。几乎半数患者（601/1163，51.7%）为男性，33.8%（392/1163）为非西班牙裔白人，27.9%（324/1163）为西班牙裔。

在研究人群中，184名患者（15.8%）在入院后2天内接受糖皮质激素治疗，979名患者（84.2%）最初2天内未接受糖皮质激素。

在1163名患者中，658人（56.5%）在住院期间需要呼吸支持。总体而言，糖皮质激素组患者年龄较大、病情更严重，需要呼吸和血管活性支持的比例更高。

在多变量线性回归中，在控制2天内使用瑞德西韦治疗、国家、种族和民族、肥胖和合并症、异常炎症介质的数量、年龄、细菌或病毒共感染以及疾病严重程度（根据入住ICU最初2天）或入院时WHO顺序量表评分为4或更高后，早期糖皮质激素治疗不与医院LOS相关（取幂系数，0.94；95% CI，0.81～1.09；P=0.42）。

对LOS为2天或更长的患者（n=729）、入院时接受呼吸支持的患者（n=286）和倾向评分匹配的患者进行单独分析，也显示糖皮质激素与LOS无显著相关性。早期糖皮质激素治疗与ICU LOS、3天退热或炎症介质正常化无关。

因此，在无MIS-C的新冠住院儿童的异质性队列中，入院后2天内糖皮质激素治疗与LOS无显著统计学相关性。

糖皮质激素治疗非MIS-C新冠儿童 仍需前瞻性随机临床试验

该项针对来自58家医院无MIS-C且经实验室确诊新冠的需住院的儿童的国际多中心研究，未发现早期使用糖皮质激素与LOS存在统计学显著相关性。据研究者所知，这是对该年龄组早期使用糖皮质激素治疗新冠的最大型和最全面评估。

非MIS-C新冠儿童的许多管理选择都是从成人数据外推而来。该研究结果是，非MIS-C新冠住院儿童早期使用糖皮质激素与结局缺乏良好相关性，这不同于成人数据和荟萃分析。RECOVERY试验显示，在随机分组时需要机械通气的患者中获益最显著，而在不需要氧气的患者中无获益。纳入本研究的患者总体病情较轻，仅25%入院时需要呼吸支持，这可能影响了效应量。

尽管如此，一项仅纳入需呼吸支持患者的单独分析，也未确定上述管理在该人群中存在获益。该研究数据中，早期糖皮质激素更多用于病情较重患者。由于数据属性的限制，疾病无法被完全调整。与该研究数据中观察到的结果相比，早期糖皮质激素治疗更可能产生更强的获益效果。在其他观察性研究中也观察到类似偏倚，例如糖皮质激素用于儿童感染性休克，其中一些回顾性研究表明，糖皮质激素与无获益或结局更差相关。

尽管有这些研究，但这些数据是否因只选择对最严重的感染性休克患者治疗而产生偏倚，仍存在不确定性。虽然已经研究了甲基强的松龙和氢化可的松用于成人新冠，但关于糖皮质激素生存获益数据最佳的是地塞米松。该研究无法区分糖皮质激素类型。尽管基于成人研究，大多数儿童医院可能使用地塞米松，但仍有可能有相当大的比例使用了不同剂量的其他糖皮质激素，这可能影响结果。

虽然该分析未发现非MIS-C新冠住院儿童早期使用糖皮质激素与结局改善存在相关性，但95% CI不排除早期使用糖皮质激素治疗有获益（或可能获益，但不太可能的危害）。该回顾性数据无法确定新冠儿童早期糖皮质激素治疗的潜在获益或危害。需要进行糖皮质激素治疗非MIS-C新冠儿童的前瞻性随机临床试验。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA Pediatr. 2022 Oct 3;e223611.
Association of Early Steroid Administration With Outcomes of Children Hospitalized for COVID-19 Without Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36190706/