四川成都的韦某，22岁那年迎来了人生的至暗时刻，从出现结核症状，到确诊为耐药结核病，走了近1年的弯路，之后又整整治疗了2年，前后花了20多万元，“千疮百孔”之后才终于战胜了病魔。

其实，韦某的悲惨经历并非个例。当前，多药耐药结核（MDR-TB）正成为全球公共卫生的严重威胁，早期诊断和迅速启动二线药物治疗，面临诸多挑战。一个重要的信息是，超过90%的利福平（RIF）耐药与异烟肼（INH）耐药相关，那么是否可将RIF耐药作为预测指标，早期诊断MDR-TB呢？2019年10月，发表在《J Infect》的一项meta分析，在中国人群中对该问题进行探讨。

RIF耐药已能早期诊断 有的地区可用于预测MDR-TB

耐药结核（TB），包括RIF耐药结核（RR-TB）和MDR-TB（至少对异烟肼和利福平耐药），正在威胁着全球的公共卫生安全。据估计，2017年出现558000例MDR/RR-TB病例，其中约一半在印度、中国和俄罗斯。

早期诊断MDR-TB病例，迅速启动二线TB药物治疗，对于降低死亡率和减少MDR-TB传播，至关重要。然而，由于结核病流行国家可获得的优质实验室资源有限，仅有很小一部分MDR-TB病例被确诊。

准确诊断MDR-TB，需要结核分枝杆菌（MTB）培养阳性和药敏试验（DST）的结果。因此，传统的表型方法需要数周甚至数月才能完成，无法满足快速诊断MDR-TB患者的需求。

幸运的是，最近开发的分子学DST诊断方法，能在短时间内识别出RIF耐药结核杆菌。因此，世界卫生组织已批准其用于耐药性TB检测。其中一种全自动实时分析技术，操作简单，无需专门实验室即可完成，而且诊断结果可靠，已广泛用于资源受限的地区。

此外，超过90%的RIF耐药病例与INH耐药相关，这一事实提醒我们，或可将RIF耐药作为MDR-TB的替代标志物。但是，在许多国家，RIF单抗性MTB的日益增加表明，不同区域MTB分离株的基因有多样性，这种做法可能并非适用于所有地区。因此，迫切需要RIF单药耐药率的流行病学数据，以确定RIF耐药能否普遍作为MDR-TB的预测指标。

警示！用RIF耐药性预测MDR-TB 并不适用于我国

发表在《J Infect》的该项研究，在我国34个省份RR-TB患者中，系统评价了MDR-TB的患病率，并探讨了RIF耐药与同时INH耐药的相关性。

检索数据库（PubMed、Embase、中国知网、中国科学期刊、万方），确定2000年1月1日至2018年6月30日期间进行的耐药性监测研究。

在1554份记录中，对34项方法学质量较高的研究，进行随机效应meta分析，得到108366例TB病例，用于RR-TB病例的MDR-TB患病率分析。

RR-TB病例的MDR-TB患病率从57%（新疆；95%CI 47%～67%）到95%（台湾；95%CI 92%～98%）不等，全国总患病率为77%（95%CI 75%～80%）。

亚组分析和meta回归分析显示，与新发RR-TB病例相比，既往治疗患者MDR-TB患病率更高（P＜0.001），区域初始耐药率或抽样方法无显著差异。

东北部地区RR-TB病例的区域性MDR-TB患病率最低（69%）（95% CI 65%～73%），香港、澳门和台湾地区最高（90%）（95% CI 81%～98%）。

作者认为，在我国，约77%的RR-TB病例为MDR-TB。因此，RIF耐药性不能有效预测MDR-TB。我国各地的RR-TB患病率有较大差异，需要改进对肺结核的管理。

迫切需要研发新的检测方法 让MDR-TB无处遁形

《2019年全球结核病报告》显示，2018年全球估算结核病死亡数约为124万，死亡率为16/10万。我国的结核病死亡数为3.7万，结核病死亡率为2.6/10万，结核病死亡率排在30个高负担国家中的第29位。

在我国，结核病防治刻不容缓。早期确诊MDR-TB，则是有力回击结核的关键环节。然而，早期确诊仍是难题。

上述研究结果表明，在中国约77%的RR-TB患者同时为MDR-TB，无法将RIF耐药性作为MDR-TB的预测指标。

目前，迫切需要学者们群策群力，开发出新的检测方法，让MDR-TB无处遁形，让年轻的韦某的悲惨经历不再上演。

英文链接 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31400354

（选题审校：苏珊 编辑：吴星）

（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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