当前指南建议口服泼尼松20～40 mg/日治疗肺结节病。尚不清楚更高剂量（40 mg/日）能否改善结局。

2023年9月，印度学者发表在《Eur Respir J》的一项随机试验（SARCORT试验），考察了高剂量（40 mg）vs低剂量（20 mg）泼尼松治疗结节病的结局。

泼尼松治疗结节病 推荐剂量不一

结节病是一种病因不明的系统性肉芽肿性疾病。全身性糖皮质激素因能有效抑制肉芽肿性炎症，是治疗结节病的主要药物。大多数糖皮质激素vs安慰剂（或无治疗）的随机对照试验（RCT）都报告临床、放射学和肺功能参数至少短期改善，尤其是在有症状疾病的患者中。这些研究中使用的泼尼松初始剂量为15～40 mg/日，治疗持续时间为3～24个月。

1999年美国胸科学会/欧洲呼吸学会（ERS）/世界结节病和其他肉芽肿性疾病协会的声明建议泼尼松的初始剂量为20～40 mg/日。2021年英国胸科学会的声明和Delphi共识也提出了相同的剂量范围。相比之下，2021年ERS临床实践指南建议，对于大多数无危及生命的疾病的患者，泼尼松初始剂量为20 mg/日，并呼吁对糖皮质激素的初始剂量进行研究。

SARCORT试验：高剂量泼尼松改善结节病患者结局或HRQoL不优于低剂量

进行了一项由研究者发起的单中心、开放标签、平行组、随机对照试验。连续的肺结节病受试者被随机分配至（1:1）高剂量（40 mg/日初始剂量）或低剂量（20 mg/日初始剂量）口服泼尼松组，两组剂量在6个月内逐渐减少。

主要结局为随机分组后18个月复发或治疗失败率。关键次要结局包括复发或治疗失败的时间、总体应答、6个月和18个月时用力肺活量（FVC，以升为单位）的变化、治疗相关的不良反应以及使用结节病健康问卷和疲劳评估量表的健康相关生活质量（HRQoL）评分。

纳入86名受试者（每组43人）。高剂量组和低剂量组分别有42名和43名受试者完成治疗，分别有37人（86.0%）和41人（95.3%）完成18个月的随访。高剂量组有20名（46.5%）受试者复发或治疗失败，低剂量组有19人（44.2%）（p=0.75）。两组的平均复发/治疗失败时间相似（高剂量307天vs低剂量269天，p=0.27）。总体应答、6个月和18个月时FVC变化以及不良反应的发生率也相似。HRQoL评分的变化在研究组之间无差异。

在改善结节病患者结局或HRQoL方面，高剂量泼尼松不优于低剂量，并且不良反应相似。

糖皮质激素治疗结节病的最佳剂量和持续时间有待探究

本研究未发现高剂量泼尼松治疗结节病患者优于低剂量。高剂量泼尼松TRAEs的发生率相似。值得注意的是，本研究排除了因结节病而有死亡或器官衰竭的受试者。这些受试者可能需要不同的免疫抑制方案。据研究者所知，这是第一项比较不同糖皮质激素剂量治疗结节病的随机试验。

本研究选择复发率（由临床、生理和放射学参数定义）作为主要终点，因为复发是结节病自然史中常见且重要的事件。假设在使用高剂量方案的初始治疗期间，与使用低剂量方案的低强度治疗相比，强效免疫抑制将更长时间地抑制肉芽肿性炎症。可以认为，仅在前3个月，研究组之间糖皮质激素剂量的差异可能不会影响18个月的结局。因此，6个月时治疗失败是一个重要结局。与复发相比，受试者中有较小比例（高剂量组约14%，低剂量组约9%）治疗失败；两组治疗失败的发生率无差异。这表明任何一种剂量都能有效地诱导大多数结节病患者病情缓解。

6个月的治疗时间在建议的范围（6～24个月）中较短。然而，研究中的复发率在既往研究报告的范围内，其中一些既往研究使用了更长的治疗时间。因此，治疗完成后复发的趋势可能是宿主依赖性和疾病特异性的，而非依赖于治疗强度和持续时间。然而，本研究强调，6个月时停止糖皮质激素治疗不能满足45%的患者（即复发的受试者）的需求。在临床实践中，如果小剂量糖皮质激素（＜10 mg/日泼尼松当量）可以维持病情缓解，则更长的治疗时间可能有效预防复发，这是可取的。或者，由于大多数（55%）受试者在停止治疗后至少1年内没有复发，因此考虑对一些患者进行短期（6个月）治疗可能是有好处的。

近半数受试者在停用泼尼松后＞3个月复发。因此，必须在患者停止治疗后密切随访。一般来说，在停止治疗后的1年或更长时间内，可以每3个月安排一次就诊。

总之，在改善结节病临床、放射学、生理学和HRQoL结局方面，泼尼松40 mg/日的初始剂量方案不优于20 mg/日。未来研究应该测试不同的方案，确定糖皮质激素治疗结节病的最佳剂量和持续时间。

（选题审校：闫盈盈 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Eur Respir J. 2023 Sep 9;62(3):2300198.
High-dose (40 mg) versus low-dose (20 mg) prednisolone for treating sarcoidosis: a randomised trial (SARCORT trial)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37690784/