47岁男性，因“咳嗽、咳痰2年，气短1年，加重2天”就诊。该患者吸烟20年，20支/日，明确诊断肺腺癌Ⅳ期，患者体力状况评分4分，不能耐受放化疗，如何对其进行治疗？

【病例重现】

患者男性，47岁，主因“咳嗽、咳痰2年，气短1年，加重2天”入院。既往体健。吸烟20年，20支/日。入院查体：神清，喘息貌，端坐呼吸，左侧锁骨上淋巴结肿大，胸廓不对称，左侧呼吸运动减弱，左下肺呼吸音低，双肺无干湿啰音。心率100次/分，律齐。腹软，双足踝可凹性水肿。

辅助检查：动脉血气分析：pH 7.32，PaO2 54mmHg，PaO2 57mmHg，FiO2 21%。胸部增强CT（图1）：左肺下叶中央型肺癌，双肺及胸膜可见多发结节影，考虑转移癌，左侧液气胸。入院后行胸腔穿刺，胸水脱落细胞学查见腺癌细胞。左锁骨上淋巴结活检：淋巴组织中可见腺癌转移。淋巴结转移癌送检表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测：19外显子缺失突变。患者确诊肺腺癌Ⅳ期。患者体力状况评分4分，不能耐受全身化疗，予以靶向药物EGFR抑制剂（吉非替尼）口服。2个月后复查胸部增强CT，肺部病灶较前缩小。

图1 胸部CT：左肺下叶中央型肺癌，双肺及胸膜可见多发结节影，考虑转移癌，左侧液气胸

【提示点】

1.患者中年男性，吸烟史，明确诊断肺腺癌Ⅳ期，患者体力状况评分（PS评分）4分，不能耐受放化疗。

2.基因检测：EGFR基因突变，是应用靶向药物的指征。

【要点】

要点1：所有晚期的非小细胞肺癌患者，在条件许可的情况下都应行肿瘤组织或脱落癌细胞的EGFR、间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变检测

《NSCLC靶向药物治疗相关基因检测的规范建议（2016版）》推荐基因检测的对象：针对所有晚期的非小细胞肺癌（non-small-cell lung carcinoma，NSCLC）患者，在条件许可的情况下都应行肿瘤组织或脱落癌细胞的EGFR、ALK突变检测，以明确靶向药物的敏感位点和可能存在的耐药情况。对EGFR、ALK突变阴性的患者可进行ROS1、c-MET、RET、KRAS及BRAF的基因检测。

《中国非小细胞肺癌患者EGFR基因突变检测专家共识（2016版）》推荐，在未经选择的中国NSCLC患者中EGFR基因的突变率约为30%，所有非小细胞肺癌患者和含腺癌成分的其他类型肺癌患者都应当尝试进行EGFR基因突变检测。腺癌患者的突变率大大高于非腺癌患者，且亚裔腺癌患者的突变率可高达50%。其中不吸烟女性、非黏液性腺癌患者的突变率更高。非吸烟患者的突变率高于吸烟患者，有吸烟史的腺癌患者突变率也可达到30%，因此对于肺腺癌患者应当常规进行EGFR基因突变检测。ALK融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者中，其阳性检出率仅约为5%。

要点2：晚期NSCLC患者应合理选择靶向药物

晚期NSCLC患者的中位生存期仅4～5个月，标准化疗可将生存期延长至9个月，而基因治疗能将生存期延长至2年。确诊NSCLC后，应进行基因检测再行靶向药物治疗，因为有了合适的生物标记物检测，70%～80%的患者可能从靶向治疗中获益，如果没有做检测，仅有10%患者可能有效。靶向药物安全性相对较高，通常为口服药物，其毒性低于化疗药物，因此接受该类药物治疗患者的生活质量更佳。

【诊治箴言】

1.所有NSCLC患者不论性别、种族、是否吸烟或伴其他临床危险因素，均应接受基因检测。

2.推荐对肺癌基因检测阳性的患者应用靶向治疗。

【参考文献】

1. 王恩华，朱明华，步宏，等. 非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议. 中华病理学杂志，2016，45（2）：73-77.
2. 中国肿瘤科专家小组. 非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识. 中华医学杂志，2015，95（46）：3721-3726.
3. 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家组，中华医学会病理学分会. 中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识. 中华病理学杂志，2016，45（4）：217-220.

（首都医科大学附属北京朝阳医院西院 李杰首都医科大学附属北京朝阳医院 马迎民）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
参编：文仲光 张睢扬 马迎民 等 魏晓阳
页码：169-171
出版：人民卫生出版社