52岁男性，腿肿及腹部水肿，有严重肝病及乙醇性肝硬化并失明，肝性脑病导致精神状态改变。尿素（Urea）和肌酐（Cr）显著增高，原因何在？

1﹒临床病史

患者：男性，52岁。症状：主诉腿肿及腹部水肿。有严重肝病及乙醇性肝硬化并失明，肝性脑病导致精神状态改变，目前正在治疗中。既往史：肝硬化末期、视网膜色素变性、急性焦虑症及肝肾综合征，有多年饮酒史。药物史：服用氯硝西泮、左氧氟沙星、乳醛糖、泮托拉唑制剂、泼尼松、普萘洛尔、羟嗪、呋塞米、螺内酯。家族史：弟弟视网膜色素变性致盲，父亲患有慢性阻塞性肺病，母亲有高血压。体格检查：体温36℃；血压118／68mmHg，脉搏110次／分，体重74.8kg，感觉灵敏但无明显疼痛，口咽部无粘连，腹部水肿、伴有肠鸣音，大腿水肿，脚部开放性溃疡、边缘整齐。其他检查：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，血红蛋白（Hb）减低。

2﹒检验结果

实验室检验结果见表1。

表1 实验室检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？

答：本患者多项生化检验结果异常，其中尿素（Urea）、肌酐（Cr）显著增高，总胆红素（TB）、结合胆红素（CB）、非结合胆红素（UCB）明显增高，血清碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ‐谷氨酰转肽酶（GGT）和血浆氨（NH4＋）增高，清蛋白（A）减低。除此之外，铁蛋白（SF）、叶酸（FA）和维生素B12（VB12）也显著增高、转铁蛋白（sTF）及总铁结合力（TIBC）检验结果减低。PT、APTT时间延长，Hb减低。

（2）如何解释这些明显异常的生化检验结果？

答：引起Urea增高原因很多（表2），在全面分析原因之前，要排除由高蛋白饮食引起的生理性增高。

表2 血尿素增高病因

综合患者Cr明显增高，排除肾前性和肾后性因素，可能为急性肾衰引起的增高。急性肾衰使自由水清除受损，引起稀释性低钠血症。

引起TB异常的原因很多（表3），患者52岁，已排除生理性黄疸可能。

表3 血总胆红素增高病因

综合CB与UCB增高，可排除肝前性与肝后性的因素，与本患者多年饮酒史乙醇性肝硬化相符，引起血清ALT、AST、ALP及GGT浓度增高和血清A合成减低。肝脏蛋白合成减低同时表现在sTF、TIBC减低及PT和APTT时间延长。肝硬化患者蛋白代谢受损可引起NH4＋浓度增高。

患者血浆高浓度Vit B12可能是由于肝细胞损失破裂外漏而致，胞内Vit B12利用率减低。Vit B12利用减低可引起大红细胞贫血。患者FA和SF增高也与终末期肝病表现相一致。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：患者最可能的诊断是乙醇性肝硬化伴肝肾综合征。肝肾综合征是晚期肝硬化常见并发症，以循环和肾脏功能紊乱为特征。

（高斐 陆元善 蔡德丰）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：123-126
出版：人民卫生出版社