48岁女性患者，半个月前无明显诱因出现便中带血丝，且逐渐加重，无腹痛和腹胀，也无恶心和呕吐。入院后，胃镜检查未见溃疡及出血，考虑为浅表性胃炎，结肠镜检查因进镜阻力大，且疼痛难忍，放弃进镜检查，考虑为结肠炎症性病变。追问病史，才发现真正的病因——放射性肠炎。

患者，女，48岁，汉族人。主诉:便血半个月。

入院情况:半个月前无明显诱因出现便中带血丝，逐渐加重，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，为求进一步诊治收入我科。病来精神、睡眠较差，食欲尚可，小便正常，大便如前，体重无明显变化。患者既往体健，否认肝炎、结核、糖尿病和高血压病史，否认有药物过敏史。家族史及个人史:无特殊。

入院查体:T 37.3℃，P 85次/分，R 16次/分，BP 123/74mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，齿龈无肿胀，浅表淋巴结未触及。腹平坦，腹型对称，未见胃肠型，未见腹壁静脉曲张，腹软，肝脾肋下未触及，下腹部轻压痛，未触及包块，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征(－)，肝脾区无叩击痛，移动性浊音(－)。肠鸣音3～5次/分，未闻及气过水音及高调肠鸣音，双下肢无水肿。辅助检查:血常规:白细胞6.2×109/L，中性粒细胞占68.0%;血小板325×109/L，血红蛋白112g/L。尿常规正常。肿瘤标记物:CEA、CA125、CA19-9正常。自身抗体正常。PPD试验阴性。血抗结核抗体阴性。胸片未见明显异常。肝胆脾胰彩超示胆囊壁略增厚，余未见明显异常。

初步诊断:便血原因待查;溃疡性结肠炎?缺血性肠炎?结肠癌?

鉴别诊断:①溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC):临床表现为腹痛、腹泻和黏液脓血便，好发于直肠，UC结肠镜下表现主要为黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血水肿、多发糜烂或溃疡、脓性渗出，部分可形成假息肉及黏膜桥，结肠袋往往变钝或消失;病理学检查可见黏膜或黏膜下层慢性炎症，大量炎性细胞浸润，杯状细胞减少，隐窝脓肿，黏膜糜烂及溃疡。②缺血性肠炎:临床表现是初发症状多为腹痛，其后出现腹泻和便血，也可无腹痛而仅有腹泻、便血。腹痛的性质多为突发性或持续性绞痛，或钝痛伴阵发性加重，多发于左侧下腹部、下腹部或脐周。结肠镜下表现主要为黏膜表面存在不同程度的坏死，出血、水肿，充血、瘀斑，局限性黏膜隆起(指压征)，黏膜下血肿、出血致肠腔狭窄，表面肠黏膜血管网消失，片状、纵行或全周溃疡形成;病理学检查可见黏膜组织坏死、水肿，炎细胞浸润，隐窝脓肿，腺体结构破坏、萎缩、变性或坏死，小血管内血栓形成。③结肠癌:临床症状以排便习惯和粪便性状改变为明显，腹痛同时有血便、贫血、消瘦等全身表现。可行肠镜检查及病理活检以明确诊断，大肠癌主要为腺癌，内镜下活检阳性率较高。

诊疗经过:入院后完善胃镜检查示:胃窦黏膜可见斑点状红斑，未见溃疡及出血，考虑为浅表性胃炎。结肠镜检查(见图1)可见直肠、乙状结肠黏膜斑片状发红，伴水肿，毛细血管扩张，进镜阻力大，未见新生物，患者诉疼痛难忍，放弃进镜检查，考虑为结肠炎症性病变。追问病史发现，患者13个月前因宫颈癌于外院行子宫全切术，术后连续放疗30余天，放疗期间无消化道不适主诉。分析和处理:由于宫颈恶性肿瘤常进行放疗，直肠前壁紧贴宫颈，且子宫切除后直肠所受到的照射量高于未切除者，所以放射性直肠炎最多见，发病率可达到10%～60%。放射性肠炎常为急性，发生在放疗期间或其后的一段时间，持续数周，能自行愈合。若症状持续3个月以上，则为慢性放射性肠炎。放射性肠炎主要累及肠黏膜和血管结缔组织，前者病变可逆，后者不可逆。宫颈癌放疗后肠炎一般发生于直肠前壁距肛6～10cm处，黏膜改变主要是血管扩张、充血、溃疡及纤维化引起的狭窄。该病的毛细血管扩张应与毛细血管扩张症的内镜下表现相鉴别。前者病变弥漫毛细血管扩张，甚少见正常血管走行，同时可见充血水肿等炎症表现，常伴发糜烂、溃疡及肠腔狭窄等。后者常为多发亦可单发，呈平坦或稍突起的鲜红色斑、点状或线样病变，病变边缘常呈现扇贝样或星状不整齐，线样病变常扭曲、簇样，用活检钳压之褪色。因此结合上述病史和结肠镜下的表现确诊为放射性肠炎。对症给予丙氨酰谷氨酰胺保护肠黏膜，5-氨基水杨酸灌肠等治疗一周后，便血症状明显缓解，无腹痛、腹泻，出院半个月后复查结肠镜发现直肠黏膜已完全愈合，随访一年，患者未再次出现上述情况。

最终诊断:放射性肠炎。

文献复习:放射性肠炎是在肿瘤放疗过程中放射线造成肠道损伤引起的炎症性疾病，其发生部位取决于放疗部位。由于盆腔是腹部放射治疗中最多采用的部位，加之直肠的移动性差，70%～90%的放射性肠炎发生于直肠，直肠的放射性病损可分为四度:Ⅰ度:可无或仅有轻微症状，肠黏膜只有轻度水肿，能迅速自愈，这些改变一般认为属于放射反应性损伤;Ⅱ度:大便频数，有血便或黏液便、里急后重，症状可持续数月或数年，肠黏膜有坏死、溃疡或中度狭窄;Ⅲ度:直肠严重狭窄，需作结肠造口术;Ⅳ度:已伴有瘘管形成。移动性较大的结肠，如盲肠、乙状结肠和横结肠在放疗时可坠入盆腔，进入放射野，也可伴发放射性结肠炎。而比较固定的结肠部分如升、降结肠，极少发生。另外，25%～30%的患者伴有小肠放射性肠炎，尤其是以往有腹部或盆腔手术史，小肠与盆腔有粘连的患者发生率更高。

其临床表现分为早期症状和晚期症状。早期症状最早可在放疗开始后数小时或几天内出现，但大多数患者要等到照射30～40Gy时才会出现症状。早期症状主要由于放射线对小肠或结直肠损伤诱发的胃肠道反应引起，常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。在接受盆腔放射治疗的患者中50%～75%伴有黏液血便或直肠出血。全身营养状况较差，出血时间较长的患者常合并贫血，部分患者还可伴有低热。放射性直肠炎的患者常伴有里急后重和直肠部位疼痛。在内脏放射性损伤中，有25%～33%累及小肠。回肠黏膜受损时，由于胆酸重吸收减少，也可引起腹泻。若绒毛吸收细胞成熟发生障碍，刷状缘的酶活力可下降，乳糖、木糖、维生素B12的吸收均可发生障碍。通常急性期症状在放疗完成之后很快消退，早期伴有慢性的临床症状常提示发生晚期后遗症的危险性增加。后期症状是在发生慢性放射性结直肠炎的患者中，约85%发生于放疗完成后6～24个月，其余15%的患者在数年，甚至数十年之后才出现症状。单独发生结直肠放射性肠炎的可能性比较小，大部分患者同时伴有小肠的炎症。常见的临床表现有慢性腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、直肠部疼痛和里急后重等。晚期小肠放射性损伤常伴有小肠吸收不良和肠蠕动紊乱，小肠部分性梗阻引起的腹部绞痛，也可有恶心、呕吐和不同程度的吸收不良、肠狭窄和数段肠管的肠蠕动障碍均可引起肠梗阻，并可由部分性发展至完全性肠梗阻。腹部检查有时可摸到肠管和肠系膜炎症引起的包块，肠管与腹部其他器官（包括盆腔器官）之间可形成瘘管，放射线损伤的回肠和结肠也可由于发生穿孔而引起急性弥漫性腹膜炎，也可因溃疡而并发胃肠道出血。

辅助检查包括结肠镜检查、钡剂造影和动脉血管造影等检查。结肠镜下主要表现在放射性肠炎的急性期为结肠和直肠黏膜充血、水肿，血管纹理不清，甚至有溃疡形成，黏膜脆弱，触之易出血;在放射性肠炎的慢性期可见黏膜水肿、苍白，呈颗粒状，较脆弱，并有明显的黏膜下毛细血管扩张。根据所见病变，放射性肠黏膜损伤分为4度:Ⅰ度:无明显损伤，直肠黏膜可见轻度充血、水肿、毛细血管扩张，易出血，一般能自行愈合;Ⅱ度:直肠黏膜有溃疡形成，并有灰白色痂膜，黏膜出现坏死现象，有时也有轻度狭窄;Ⅲ度:直肠由于深溃疡所致严重狭窄，出现肠梗阻，多数需采用结肠造口术;Ⅳ度:形成直肠阴道瘘或肠穿孔。因此在做内镜检查时，务必十分细心，以免发生肠穿孔或出血。钡剂检查常显示黏膜水肿，肠袢扩张和张力减退。在亚急性期，腹壁和肠系膜都可发生水肿，水肿严重时，黏膜皱襞增厚、变直，呈尖耸外观，并可使肠袢分开。钡剂灌肠检查，在急性期常见结、直肠有严重痉挛，直肠前壁可能有孤立性溃疡，倘有弥漫性溃疡存在，结、直肠壁黏膜可呈针刺状，后期慢性放射性小肠结肠炎的钡剂检查所见有肠黏膜水肿，肠袢分开，若进一步发生纤维化，则可见肠腔变窄、固定，并呈管状，可有一段或几段肠管的扩张性较差，黏膜纹理消失，这种X线表现很像克罗恩病或结肠缺血性病变引起的肠狭窄，由于动力功能障碍，可以发生功能性小肠梗阻，另外结、直肠病变的X线表现有肠腔狭窄、变直和结肠袋消失等。

目前关于放射性肠炎的治疗主要有非手术治疗和手术治疗。非手术治疗是在急性放射反应期减少10%剂量即可明显减轻患者症状。治疗轻度腹泻和结、直肠炎引起的不适，可用镇静药、解痉药、辅以温水坐浴，供给充分营养等，同时应让患者卧床休息，饮食上以无刺激、易消化、营养丰富、多食少餐为原则，注意观察全身情况的变化。如腹泻难以控制，胆盐吸收不良可能是其原因，这种情况下应用考来烯胺(4～12g/d)可有明显效果;如果有继发性感染时，应用抗生素，必要时可给予胃肠外营养。在慢性期，治疗包括对症处理和营养支持。同时还对病变部位进行局部处理，尤其是放射性直肠炎，可用类固醇激素做保留灌肠，也可服用柳氮磺胺吡啶或用它的主要成分5-氨基柳酸（5-ASA）做灌肠，5-ASA灌肠的效果比口服柳氮磺胺吡啶好。有的患者会出现直肠出血，一般不太严重，大多因粪便刺激脆弱的肠黏膜引起，小出血常可在肠镜下用激光烧灼止血。手术治疗适用于放射性肠炎引起的肠穿孔，经保守治疗无效的结直肠出血、肠梗阻、肠狭窄、直肠溃疡、直肠坏死、直肠阴道瘘和直肠膀胱瘘等，对放射性肠炎引起的肠管急性穿孔和腹腔脓肿的患者应及时手术，切除病变肠管，在大多数情况下，病变周围肠管水肿明显不宜行一期肠吻合术，此时安全可靠的方法是先行肠造口术，同时充分引流腹腔内脓液。其预后常取决于照射剂量、剂量率以及在体内的分布。

（戴聪）

参考文献

1. ShiraishiM，Hiroyasu S，Ishimine T，et al．Radiation enterocolitis: overview of the past15 years．World J Surg，1998，22(5): 491-493．

2. Szabo S，Sandor Z，Vincze A，etal．Radiation-induced enterocolitis: basic and applied science．Eur JSurg Suppl，1998，(582): 85-89．

3. Chen MC，Chiang FF，Hsu TW，et al．Clinical experience in 89 consecutive cases of chronic radiation enterocolitis．JChin Med Assoc，2011，74(2): 69-74．

4. Chen MC，Chiang FF，Wang HM，et al．Recurrence of radiation enterocolitis within 1 year is predictive of 5-yearmortality in surgical cases of radiation enterocolitis: our 18-year experience in a single center．World JSurg，2010，34(10): 2470-2476．