59岁女性，因颈椎病行“椎间盘摘除、椎体间融合术”。术后第二天上厕所时突感不适，坐在地上。转至病房后测血压52/39mmHg，血氧饱和度下降，胸片、心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查不提示其他疾病，背后“真凶”是谁？

【病例重现】

患者女性，59岁，因颈椎病行“椎间盘摘除、椎体间融合术”。术后第二天上厕所时突感不适，坐在地上，后在家人搀扶下平躺于地面。转至病房后测血压52/39mmHg，指套氧饱和度91%（吸氧5L/min），数分钟后血压、氧饱和度无法测出，患者意识丧失，立即行气管插管及机械通气治疗，之后病情继续恶化，患者一度心跳停止，给予胸外按压并静脉推注肾上腺素后恢复窦性心律，血D-二聚体定量2274ng/ml，双下肢超声未见下肢血栓，床旁胸片无异常，心脏超声提示右心室增大。考虑“急性大块肺栓塞”，立即给予r-tPA 50mg静脉滴注溶栓治疗。

患者经溶栓及抗凝治疗后，病情迅速好转。意识逐渐恢复，血氧饱和度、血压回升，并顺利脱机。后行CTPA检查示：“左肺下叶背段和外基底段、右肺下叶前基底段小肺动脉段内可见充盈缺损，考虑少许肺动脉栓塞”，全身CTV未见明显血栓。患者出现全身多处皮下出血点，颈部伤口血肿，便潜血阳性，血色素下降，给予奥美拉唑抑酸止血治疗，便潜血消失，血色素恢复正常。因颈部皮下血肿消退缓慢，后停用华法林治疗。

【提示点】

1.术后突发血压下降、血氧饱和度下降，而胸片、心电图、心脏超声、心肌酶谱等检查不提示其他疾病时，要高度怀疑急性肺栓塞。

2.患者血压下降、意识丧失，考虑为大块肺栓塞可能。

3.大块肺栓塞主要治疗手段为溶栓。

【要点】

要点1：疑诊大块肺栓塞又无条件行CTPA时，临床医师应根据患者临床表现作出迅速判断

肺栓塞诊断金标准为肺动脉造影，但因其是一种有创性检查，可导致严重并发症甚至死亡，故应严格掌握其适应证。如果其他无创性检查手段能够确诊肺血栓栓塞症（PTE），而且临床上仅拟采取内科治疗时，则不必进行此项检查。CTPA由于其较高的特异性、敏感性和无创性已成为临床诊断肺栓塞的主要手段；但是对于临床疑诊大块肺栓塞的患者，往往病情危重，血流动力学不稳定，无条件转移至CT室行CTPA检查，就需要临床医师根据患者病情作出迅速判断。这时，要根据可以进行的心电图、床旁胸片、心脏超声、血心肌酶等检查迅速排除其他疾病可能，而超声心动图检查在大块肺栓塞时往往可以提供间接征象。心电图较为多见的表现包括V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征；其他心电图改变包括：完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏、顺钟向转位等。急性肺栓塞时，胸片缺乏特异性，但常可见区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少到中量胸腔积液征等。仅凭心电图和X线胸片虽然不能确诊或排除PTE，但在提供疑似PTE诊断证据和除外其他疾病方面，心电图、超声心动图和X线胸片具有重要作用。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低；右心室和（或）右心房扩大；室间隔左移和运动异常；近端肺动脉扩张；三尖瓣反流速度增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。这些征象说明肺动脉高压、右心室高负荷和肺源性心脏病，提示或高度怀疑PTE。若在右心房或右心室发现血栓，同时患者临床表现符合PTE，可以作出诊断。该例患者临床检查中，胸片、心电图均未发现明显异常，但床旁超声心动图提示右心室增大即可高度怀疑急性肺栓塞。

要点2：高度疑诊大块PTE患者，病情紧急时，如无禁忌证，可考虑立即行溶栓治疗

对于高度疑诊大块PTE，但因不具备检查条件或因病情暂不能进行相关确诊检查的病例，并能比较充分地排除其他疾病的可能，且无显著出血风险的前提下，可考虑给予抗凝甚至溶栓治疗，以免延误病情。

【盲点】

手术后患者发生肺栓塞不进行溶栓治疗

病例中该患者刚进行完颈椎手术，只是溶栓治疗的相对禁忌证，而非绝对禁忌症。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证包括：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等。临床医师经常在面对这种情况时，由于担心出血的问题，对溶栓治疗心存忌惮。但对于大块PTE，因其对生命的威胁极大，在病情紧急、性命攸关时，“术后”这一特殊情况即使作为相对禁忌证，也不能成为治疗的障碍。在术后患者的溶栓治疗过程中，更需要密切监测患者出血情况，有出血倾向时需要积极处理。并且在抗凝治疗中，可适当调整、降低用药剂量，控制标准可适当放宽。

【诊治箴言】

1.对于不能行CTPA检查的可疑大块肺栓塞患者，应在积极排除其他可能疾病的基础上，大胆诊断、积极治疗。

2.对于病情危急的大块肺栓塞，溶栓无绝对禁忌证。

3.心脏超声心动图对于大块肺栓塞的鉴别诊断有重要提示意义。

4.在病情危急患者情况转好时，可再行CTPA，仍有可能发现肺动脉血栓，验证诊断，指导进一步治疗。

【参考文献】

1. 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）. 中华心血管病杂志，2016，44：197-211.
2. Konstantinides SV. 2014 ESC Guidelinges on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J，2014，35：3145-3146.
 

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
页码：142-145
出版：人民卫生出版社