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肿瘤

头颈疼痛低钠血症 肿瘤转移真糟心

来源:环球医学编写    时间:2020年01月07日    点击数:    5星

53岁女性,不明原因头部、颈部疼痛,晕厥一次。CSF葡萄糖(GLU)减低、总蛋白(TP)和WBC增高;血浆葡萄糖(GLU)轻度增高;入院后10天,血钠(Na+)减低、癌抗原27.29(CA27.29)增高。此患者最可能的诊断是什么?


1﹒临床病史

患者:女性,53岁。症状:主诉不明原因头部、颈部疼痛,晕厥一次。10天前,因不明原因颈痛症状就诊。既往史:无特殊异常。体格检查:生命体征正常,颈椎有压痛。其他检查:乳腺X线检查见左胸肿块、同侧腋窝淋巴结肿大。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。实验室检查脑脊液(CSF)检查:入院时,白细胞计数(WBC)58×106/L,中性粒细胞计数(N)1%、淋巴细胞计数(L)31%、其他细胞68%,单个核细胞较多,一些细胞胞质有空泡;革兰染色未见病原菌;入院后10天,CSF的WBC为130×106/L,N为1%、L为11%、其他细胞88%,隐球菌抗原阴性;快速血浆反应素(RPR)试验阴性;入院时和入院后10天,血常规检验结果均在参考范围内;随机尿渗透压(OSM)正常,尿钠(Na+)14mmol/L。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

(1)患者哪几项检验结果明显异常?

答:检验结果有明显异常的有:CSF葡萄糖(GLU)减低、总蛋白(TP)和WBC增高;血浆葡萄糖(GLU)轻度增高;入院后10天,血钠(Na+)减低、癌抗原27.29(CA27.29)增高。

(2)如何解释这些明显异常的检验结果?

答:正常时,CSF的GLU浓度是血GLU的60%~70%,两标本测定结果的比较对解释脑脊液检查异常结果极为重要。CSF的GLU过多,可见于高血糖症或由外伤性穿刺引起。反之,CSF的GLU减低常见于未治疗的细菌性、真菌性、结核性或阿米巴性脑膜炎,少见于某些病毒性的中枢神经系统感染(尤腮腺炎和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染)。CSF的GLU减低的其他原因,包括中枢神经系统结节病和原发性或转移性肿瘤。

正常时,CSF的TP浓度约为血清的1%。CSF的TP增高多见于脑膜和中枢神经系统的感染,尤其是细菌、结核和真菌感染。病毒性脑膜炎CSF的蛋白浓度正常或轻度增高。CSF的TP增高也可能是血清高蛋白浓度的反映,如可见于多发性骨髓瘤、结节病、胶原血管病等。局部中枢神经系统γ球蛋白合成可使CSF的TP增高,常见于多发性硬化症、Guillain‐Barré综合征、中枢神经系统梅毒和亚急性硬化性全脑炎。

正常时,成人每毫升CSF中的有核细胞计数低于8个。CSF细胞异常增多:N显著增高见于典型的细菌性脑膜炎、实质性脓肿或早期病毒性脑膜炎;N增高见于结核性和真菌性脑膜炎(常伴CSF葡萄糖浓度减低)、病毒性和感染后(治疗过或变异细菌)脑膜炎(伴正常CSF葡萄糖浓度)、铅中毒、中枢神经系统梅毒、结节病和肿瘤(原发性或转移性)。

患者无发热,结合CSF检验结果(GLU减低、TP增高、单个核细胞增多和革兰染色阴性),考虑非感染性疾病可能性,如肿瘤。本患者CSF单个核细胞较多,一些细胞胞质有空泡,表明胞质内粘蛋白积聚,进而提示需结合影像分析病因。

低钠血症:本患者血清Na+减低的原因不明。因不存在超容量负荷、尿OSM增高或尿Na+排出增高,本患者罹患抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)的可能性较低,但可作为低钠血症的一种保留性解释。

(3)此患者最可能的诊断是什么?

答:最可能的诊断是肿瘤转移使抗利尿激素分泌异常,引起低钠血症,患者CA27.29增高,提示乳腺癌脑膜和颈椎转移引起头痛和颈部疼痛。

(4)要确认诊断,还需进一步做哪些实验室检查?

答:包括CSF细菌培养、可能引起CSF化学成分异常相关感染因素(如CNS梅毒、血清Lyme抗体和血清隐球菌抗原)检查,以及针对症状部位的影像学检查;而尿Na+和OSM测定有助患者SIADH低钠血症的鉴别诊断。

(王蒙 陆元善 朱泽航)

 

 


来源:人民卫生出版社
来源:《临床病例检验结果剖析》
作者:巫向前
页码:171-174
出版:人民卫生出版社
 

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