53岁女性，不明原因头部、颈部疼痛，晕厥一次。CSF葡萄糖（GLU）减低、总蛋白（TP）和WBC增高；血浆葡萄糖（GLU）轻度增高；入院后10天，血钠（Na＋）减低、癌抗原27.29（CA27.29）增高。此患者最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：女性，53岁。症状：主诉不明原因头部、颈部疼痛，晕厥一次。10天前，因不明原因颈痛症状就诊。既往史：无特殊异常。体格检查：生命体征正常，颈椎有压痛。其他检查：乳腺X线检查见左胸肿块、同侧腋窝淋巴结肿大。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。实验室检查脑脊液（CSF）检查：入院时，白细胞计数（WBC）58×106／L，中性粒细胞计数（N）1%、淋巴细胞计数（L）31%、其他细胞68%，单个核细胞较多，一些细胞胞质有空泡；革兰染色未见病原菌；入院后10天，CSF的WBC为130×106／L，N为1%、L为11%、其他细胞88%，隐球菌抗原阴性；快速血浆反应素（RPR）试验阴性；入院时和入院后10天，血常规检验结果均在参考范围内；随机尿渗透压（OSM）正常，尿钠（Na＋）14mmol／L。

表1 实验室部分检验结果

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项检验结果明显异常？

答：检验结果有明显异常的有：CSF葡萄糖（GLU）减低、总蛋白（TP）和WBC增高；血浆葡萄糖（GLU）轻度增高；入院后10天，血钠（Na＋）减低、癌抗原27.29（CA27.29）增高。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：正常时，CSF的GLU浓度是血GLU的60%～70%，两标本测定结果的比较对解释脑脊液检查异常结果极为重要。CSF的GLU过多，可见于高血糖症或由外伤性穿刺引起。反之，CSF的GLU减低常见于未治疗的细菌性、真菌性、结核性或阿米巴性脑膜炎，少见于某些病毒性的中枢神经系统感染（尤腮腺炎和淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒感染）。CSF的GLU减低的其他原因，包括中枢神经系统结节病和原发性或转移性肿瘤。

正常时，CSF的TP浓度约为血清的1%。CSF的TP增高多见于脑膜和中枢神经系统的感染，尤其是细菌、结核和真菌感染。病毒性脑膜炎CSF的蛋白浓度正常或轻度增高。CSF的TP增高也可能是血清高蛋白浓度的反映，如可见于多发性骨髓瘤、结节病、胶原血管病等。局部中枢神经系统γ球蛋白合成可使CSF的TP增高，常见于多发性硬化症、Guillain‐Barré综合征、中枢神经系统梅毒和亚急性硬化性全脑炎。

正常时，成人每毫升CSF中的有核细胞计数低于8个。CSF细胞异常增多：N显著增高见于典型的细菌性脑膜炎、实质性脓肿或早期病毒性脑膜炎；N增高见于结核性和真菌性脑膜炎（常伴CSF葡萄糖浓度减低）、病毒性和感染后（治疗过或变异细菌）脑膜炎（伴正常CSF葡萄糖浓度）、铅中毒、中枢神经系统梅毒、结节病和肿瘤（原发性或转移性）。

患者无发热，结合CSF检验结果（GLU减低、TP增高、单个核细胞增多和革兰染色阴性），考虑非感染性疾病可能性，如肿瘤。本患者CSF单个核细胞较多，一些细胞胞质有空泡，表明胞质内粘蛋白积聚，进而提示需结合影像分析病因。

低钠血症：本患者血清Na＋减低的原因不明。因不存在超容量负荷、尿OSM增高或尿Na＋排出增高，本患者罹患抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的可能性较低，但可作为低钠血症的一种保留性解释。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是肿瘤转移使抗利尿激素分泌异常，引起低钠血症，患者CA27.29增高，提示乳腺癌脑膜和颈椎转移引起头痛和颈部疼痛。

（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？

答：包括CSF细菌培养、可能引起CSF化学成分异常相关感染因素（如CNS梅毒、血清Lyme抗体和血清隐球菌抗原）检查，以及针对症状部位的影像学检查；而尿Na＋和OSM测定有助患者SIADH低钠血症的鉴别诊断。

（王蒙 陆元善 朱泽航）

来源：人民卫生出版社
来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：171-174
出版：人民卫生出版社