57岁女患者，1周前无明显诱因开始反复少量呕血，每天约10余次。一系列检查显示，消化道、呼吸道、鼻咽喉部均完好无损，诊断陷入困境。医生再次询问病史后，又发现了新的线索，病因竟然出在鼻部一个隐蔽的部位。

患者，女，57岁，汉族人。主诉:呕血1周。

入院情况:患者于1周前无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，每天约10余次，每次量少，有时有痰中带血。感恶心、无呕吐，无发热、咳嗽、喉痒，无胸痛、心悸、胸闷，无腹痛、腹胀、腹泻、黄疸、黑便。曾在当地医院治疗(具体诊疗情况不详)，症状无缓解。遂就诊于我院，门诊以“呕血原因待查”收住院。患者发病以来食欲尚可、睡眠欠佳，精神差，大便无异常。患者既往体健，否认有高血压、糖尿病等慢性病史，妊娠期间无妊娠高血压和妊娠糖尿病发生，无皮肤瘙痒。否认肝炎等传染病史，无肠道寄生虫病史，未发现有食物、药物过敏史。个人史及家族史:无特殊。入院查体:T 36.7℃，P 88 次/分，R 18次/分，BP 105/70mmHg。一般状况可，神志清楚，无贫血貌，全身皮肤未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无肌紧张、压痛、反跳痛。腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

初步诊断:呕血原因待查:消化性溃疡?

呕血最常见病因是消化性溃疡，部分患者在出血时可无任何症状，而以上消化道出血为首要症状。虽然患者发病时间较短，无周期性、节律性的上腹痛，但是消化性溃疡在我国发病率高，无典型症状不能排除消化性溃疡的可能。因患者呕血为鲜红色，故特别需要注意考虑:①食管疾病:如食管炎，食管溃疡、食管癌等所致的上消化道出血。食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome)常在频繁的剧烈呕吐后出现，或因腹内压骤然增加的其他情况(如剧烈咳嗽、举重、用力排便等)，导致食管下部和(或)食管胃贲门连接处或胃黏膜撕裂而引起上消化道出血。呕吐的剧烈程度与该综合征的发生并非呈因果关系或者平行关系，有的患者呕吐并不剧烈，但同样可以发生食管贲门黏膜撕裂综合征。患者无剧烈呕吐，且呕血量少，本病可能性小但不能完全排外。②急性胃黏膜病变:是上消化道出血的常见病因之一。一般有服用非甾体消炎药物、酗酒或可导致应激状态的疾病史。起病较急，以呕血和(或)黑便为主要表现。出血量多，可呈间歇性、反复多次，严重时可导致出血性休克。该患者无服药及饮酒史，出血量不大，此病可能性较小。

鉴别诊断:本病主要与引起上消化道出血疾病相鉴别。

(1)胃癌:早期胃癌常无症状，或症状者不典型，可有上腹轻度不适。进展期胃癌可出现上腹不适或疼痛、上腹饱胀感，食欲减退，消瘦乏力，有时伴有嗳气、反酸、呕吐。若癌灶位于幽门，出现幽门梗阻时可呕吐隔夜宿食。部分患者可出现上消化道出血，表现为呕血、黑便及持续大便潜血阳性。晚期出现恶病质和转移表现。

(2)食管-胃底静脉曲张破裂出血:一般有肝硬化病史，以呕血和黑便为主要表现，出血量较大、来势迅猛、病情凶险、病死率高。

患者目前诊断为“呕血原因待查:消化性溃疡?”要考虑的诊断包括:食管炎、食管溃疡、食管癌、食管贲门黏膜撕裂综合征、急性胃黏膜病变。为了明确诊断，首选尽快胃镜检查。必要的检查包括血尿粪常规、肝肾功能、肿瘤标志物、凝血功能、胸片、心电图、腹部B超等。暂时予质子泵抑制剂泮托拉唑40mg，1次/日静脉滴注及营养支持治疗。

诊疗经过:胸片未见明显异常。心电图提示窦性心律，心电图属正常范围。腹部B超:胆囊息肉，肝胰脾未见异常。胃镜结果:浅表性胃炎、未见出血征象(见图1)。血细胞分析:血红蛋白135g/L红细胞4.58×1012/L白细胞6.2×109/L，中性粒细胞59.0%，血小板208×109/L，尿常规未见异常。粪常规:大便黄软，单抗法潜血阴性，红细胞、白细胞阴性，未检出寄生虫虫卵。肝功能:总蛋白71.6g/L，白蛋白44.6 g/L，总胆红素18.0μmol/L，结合胆红素3.7μmol/L，丙氨酸转氨酶18U/L，天冬氨酸转氨酶20U/L，谷氨酰胺转肽酶8U/L，碱性磷酸酶70U/L;肾功能:肌酐65μmol/L，尿素4.6mmol/L;病毒标志物:抗HAVIgM阴性，HBsAg阴性、抗HBs阴性、HBeAg阴性、抗HBe阴性、抗HBc阴性，丙型肝炎抗体阴性，抗HIV阴性，抗梅毒抗体阴性。凝血功能:凝血酶原时间13.9秒，INR 0.97，凝血酶时间12.5秒，部分活化凝血酶时间28.8秒，纤维蛋白原2.70g/L;肿瘤标志物未见明显异常。

胃镜检查(见图1)未发现溃疡和黏膜出血糜烂，未发现活动性出血，大便潜血结果阴性。可排外胃肠道疾病引起的出血。根据病史、体征及相关检查结果，也排除了胃Dieulafoy病即胃恒径动脉综合征。那引起患者的呕血的原因到底是什么?出血部位又在何处?根据患者临床表现，不能排外咽喉部位的出血，此外还需考虑出血是否来自于呼吸道?故请了呼吸内科和耳鼻喉科医师会诊。呼吸科医师会诊后认为患者无发热、气急、咳嗽、胸痛、喉痒、咳嗽表现，根据患者病史，也非咯血，胸片未示异常，不考虑呼吸道部位的出血，必要时可行支气管纤维镜检查。请耳鼻喉科会诊并行纤维鼻咽喉镜检查示:双鼻腔通畅，左鼻腔后段少许稀涕，涕中带血，未见破溃及活动性出血。鼻咽部平坦，清洁。会厌无红肿，会厌谷、梨状窝清洁。声带色白、光滑、活动可，闭合严(见图2)。

在排外了消化道、呼吸道、鼻咽喉部的出血后，患者的出血似乎没有明确的原因和部位，是否为全身性疾病引起的出血呢?患者平素身体健康，已经绝经。无慢性病史和结缔组织病史，无发热、皮肤紫癜、皮下出血。血常规和凝血功能也不支持血液疾病，患者的诊断进入了困境。

图1　浅表性胃炎，未见出血

图2　喉镜未见异常

为了能给下一步的诊治提供线索，再次向患者详细了解病史。患者诉其呕血主要在清晨，晨起有恶心和喉痒感，随后呕少量血液，有时为黑红色凝固血液，有时为鲜红色，偶有痰中带血丝。血液中无胃内容物，无浓痰和泡沫。从患者的叙述来分析，有可能是鼻腔出血流向咽部或食管及胃所致。因鼻喉镜未发现出血部位，故目前只能高度怀疑。但鼻喉镜检查还是发现了鼻涕中带血这一线索，会不会是检查时有遗漏，或观察不细致而没有发现呢?为此我们申请耳鼻喉科专家会诊并要求仔细查看鼻腔。结果在左梨氏区发现了溃疡和血痂。现在真相大白，原来患者的呕血并不是真正意义上的呕血，而是鼻出血。

经鼻腔局部用药，口服云南白药胶囊后，患者未再出现“呕血”，痊愈出院。

这个病例给我们的经验教训是:大部分患者鼻出血表现为前鼻孔流血，诊断较易。极少数鼻出血呈咽漏方式，被吞咽下胃或呛咳咯血。尤其发生在夜间的鼻出血，因患者仰卧，血液易流向咽部，被自觉或不自觉吞咽入胃，出血量较大时可呕鲜红或黑色血液，极易被误诊为上消化道出血。本例患者因夜间鼻出血或仰卧，血液流向咽部故出现呕血，喉痒、痰中带血、恶心乃鼻出血刺激喉部所致。因症状不典型、经验不足、对病史的采集不详细致误认为上消化道出血。此外因鼻出血部位隐蔽，出血灶不易发现，相关科室临床经验不足，检查不细致也增添了诊断困难。从本病例的诊治中我们体会到，对患者应仔细采集和分析病史，辨别真伪，不完全迷信其他科室判断，坚持自己的判断、使用排除法排外不相关疾病，有助于正确诊断的确立。

最终诊断:鼻出血。
 

来源：《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
页码：256-258
出版：人民卫生出版社