31岁女性，博物馆工作人员，近期有陈旧家具图书接触史，既往体健。因间断右胸背部疼痛伴持续低热、干咳20余天，诊为“肺炎”，但是给予经验性抗感染治疗后效果欠佳。该女子所患何病？

【病例重现】

患者女性，31岁，博物馆工作人员，近期有陈旧家具图书接触史，既往体健。间断右胸背部疼痛伴持续低热、干咳20余天，曾诊为“肺炎”，予“莫西沙星”静脉滴注12天，症状略好转。胸部CT检查示左上叶、右下叶多发片状实变影，考虑感染，结核分枝杆菌感染待除外。支气管镜检查：双侧主支气管及各级分支支气管黏膜略充血，管腔内少许浆液性分泌物。气管镜刷片未找到结核分枝杆菌、真菌和瘤细胞。因体温及咳嗽好转不满意换用“头孢哌酮/舒巴坦”静脉滴注12天，患者体温正常，咳嗽好转，但仍有右胸疼痛，深吸气时明显。复查胸部CT，双肺多发斑片状阴影，较前有所吸收。患者行胸部CT引导下肺穿刺活检，病理可见散在、成堆孢子（PAS+，PASM+），符合真菌感染。组织中真菌形态提示可能为隐球菌。追查患者新型隐球菌血清抗原阳性。最终诊断：隐球菌肺炎。

【提示点】

1.患者为社区获得性肺部感染，但是给予经验性抗感染治疗后效果欠佳，应考虑有无特殊感染。

2.对于疑为肺部特殊感染病例，应尽可能获取病原学证据，必要时尽早取病理活检。

【要点】

要点1：隐球菌肺炎在免疫功能正常的患者的临床特点

隐球菌肺炎在免疫功能正常者中发病率约为1/10⁵，诱因多为禽类粪便、霉变物接触。多为社区获得性感染，临床症状轻微，咳嗽、咳痰、伴或不伴发热、畏寒，少部分患者无症状，为体检时发现。也有少部分患者表现为较重的全身播散隐球菌感染，肺部体征不明显，常无特异性。影像学表现为肺结节型、肿块型、肺炎型，最常见的表现为单发或多发结节样改变，常位于胸膜下，而“树芽征”少见。与HIV阳性，或其他具有宿主免疫抑制因素（如肿瘤或血液系统恶性病、糖尿病、激素或免疫抑制剂使用等）患者相比较，免疫力正常的隐球菌肺炎患者出现伴有支气管充气征的实变和单发/多发结节状表现（图1）更多见，而空洞样病变、双肺弥漫间质改变和胸腔积液者相对少见，全身播散病变少见。临床预后良好，甚至少部分患者未经正规抗真菌治疗也可自行吸收。

图1 胸部CT：右下肺结节样实变影

要点2：隐球菌肺炎在免疫功能正常的患者中的诊断及鉴别诊断

由于本病无特异性症状、体征及影像学表现，且痰涂片及痰培养阳性率很低，故诊断存在困难。对于初诊为社区获得性肺炎患者，若出现下述情况，应考虑本病可能：

（1）发病前有禽类粪便或霉变物品接触史。

（2）虽为社区获得性感染，但是常规经验性抗感染治疗后影像学检查显示无吸收或吸收不满意以及无临床症状而体检发现肺部病变。

此外，本病除与社区获得性肺炎鉴别外，还需与肺结核、肺癌鉴别。

对疑诊为本病患者，痰涂片及培养阳性率极低，故可考虑查支气管肺泡灌洗液墨汁染色、血清隐球菌抗原滴度检测；病理活检是确诊本病的依据，因此，应当尽可能获得病理证据（如行纤维支气管镜下气道黏膜活检、经皮肺穿刺活检等）。

若明确为隐球菌肺炎，所有患者（除无症状、非弥漫性病变的免疫功能正常宿主，且血清隐球菌抗原阴性或低滴度者外）还应进行腰穿检查以排除伴发中枢神经系统感染的可能。

【盲点】

盲点1：痰涂片或培养真菌阴性，就不考虑隐球菌肺炎

与气道念珠菌、曲霉菌感染等有所不同，隐球菌肺炎患者痰涂片和痰培养阳性率极低，这可能与标本本身条件不利于隐球菌发现有关。因此，对于疑为本病患者，应考虑行多种检查，如血清隐球菌抗原、支气管肺泡灌洗液墨汁染色，病理活检是确诊本病的依据。

盲点2：未经正规抗真菌治疗病变吸收，可以排除隐球菌肺炎

对于免疫功能正常患者，少部分患者未经正规抗真菌治疗，肺部病变可自行有所吸收。因此，在上述情况下，不能仅根据影像学变化轻易排除本病可能。尽管本病有自行吸收可能，但是患者一经明确诊断，仍应尽快开始正规抗真菌治疗。

【诊治箴言】

1.隐球菌肺炎可发生于免疫功能正常的患者，多为社区获得性感染，易误诊为社区获得性肺炎。

2.询问病史时尤其应注意接触史，如患者在发病前是否接触禽类粪便或霉变物品等，对本病的诊断思路很有帮助。

3.经皮肺穿刺活检的适应证把握。对于初诊为社区获得性肺炎患者，若经验性抗感染治疗无效，应考虑与本病鉴别，必要时尽早获取肺部病理学依据。

【参考文献】

1. Murayama S，Sakai S，Soeda H，et al. Pulmonary cryptococcosis in immunocompetent patients HRCT characteristics. Clin Imaging，2004，28（2）：191-195.
2. Kishi K，Homma S，Kurosaki A，et al. Clinical features and high-resolution CT findings of pulmonary cryptococcosis in non-AIDS patients. Respir Med，2006，100：807-812.
3. Jarvis JN，Wainwright H，Harrison TS，et al. Pulmonary cryptococcosis misdiagnosis as smearnegative pulmonary tuberculosis with fatal consequences. Int J Infect Dis，2010，14：310-312.
4. Dromer F，Goldman DL，Graybill JR，et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease：2010 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis，2010，50：291-322.

（北京大学第三医院 丁艳苓 朱红）

来源：《临床诊治要点与盲点. 呼吸系统疾病》
作者：北京大学第三医院组织 贺蓓 肖毅
页码：40-43
出版：人民卫生出版社