甲胎蛋白升高常见于原发性肝细胞癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤等患者，且具有极高的敏感性和特异性。然而，下面这位男性胰腺癌患者，却异常表达甲胎蛋白，这是为何？

患者，男，47岁，汉族人。主诉:腹泻、消瘦半年。

入院情况:患者半年前无明显诱因下出现肠鸣、腹泻，腹泻表现为脂肪泻，约3～4次/天，无黏液和脓血，无里急后重。有消瘦，体重较前减少约15kg。发病初患者一度有轻度上腹痛，曾在外院就诊，经过外院对症处理(具体不详)后腹痛缓解，目前患者无明显腹痛。无恶心和呕吐，无嗳气和反酸，进食尚正常，无畏寒和发热，在本院门诊就诊查上腹部MRI提示胰头钩突部占位，考虑为慢性胰腺炎炎性包块可能大，胰腺肿瘤不排除，左肾囊肿。病程中患者无意识障碍，小便正常。患者否认既往“高血压、糖尿病、肝炎、血吸虫”等病史。家族史及个人史:有长期饮酒史10年，每天约250g左右。入院查体:T 36.2℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 100/70mmHg。发育正常，消瘦貌，神志清楚，全身皮肤无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无明显压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。入院前查上腹部MRI提示胰头钩突部占位，考虑为慢性胰腺炎炎性包块可能大，胰腺肿瘤不排除，左肾囊肿。入院后查血常规示红细胞计数3.77×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞和血小板正常，尿常规正常，粪常规无异常。血生化提示:总蛋白64.5g/L，白蛋白42.5g/L，血糖3.74mmol/L，肿瘤标志物示甲胎蛋白(AFP)＞1210.0ng/ml(参考值0～15ng/ml)，CEA5.08ng/ml，CA19-9是6.71U/ml(参考值0～39U/ml)。心电图和胸片无异常。

初步诊断:胰腺占位:慢性胰腺炎，胰腺癌待排除。患者目前存在的主要临床症状有腹泻和消瘦，无明显的腹痛，无糖尿病的表现。其中支持慢性胰腺炎的地方有:有长期饮酒史，慢性腹泻。但是也有不符合的地方:如无慢性腹痛，无明显内分泌紊乱的表现，血糖正常，且既往无胰腺炎的发病史，血淀粉酶不高，影像学中未见典型的胰管结石和胰腺钙化表现。而对于胰腺癌的支持处主要是患者有明显的消瘦，但是患者无明显的腹痛，无胰腺癌浸润周围组织后出现的胆管梗阻表现如黄疸等，肿瘤标志物中最常见异常的CA19-9无明显升高。所以目前患者的胰腺占位性质并不能明确，尚有待于进一步的检查来明确。此外，患者尚需要考虑的疾病有:①其他肿瘤在胰腺部位的转移，临床上有一部分进展期肿瘤可以转移到胰腺部位，如其他消化系统肿瘤等，该患者存在AFP的明显升高，是否有肝脏的原发肿瘤导致胰腺部位的转移需要排除。②患者明显的消瘦和腹泻，也需要排除代谢性疾病，在排除了糖尿病的基础上，我们尚需要排除其他常见的代谢性疾病如甲状腺功能亢进等。

鉴别诊断:该患者临床上主要表现为腹泻和消瘦，一般临床上主要考虑可能存在代谢性疾病或恶性肿瘤的可能。患者血糖正常，入院后甲状腺功能检查未见明显异常，所以可以基本排除糖尿病和甲亢这些代谢性疾病的可能。患者影像学检查提示胰腺钩突部的病变，而血液肿瘤标志物则除AFP明显升高外，其他标志物无明显异常，所以目前不能排除的是慢性胰腺炎在胰头部的炎性包块或自身免疫性胰腺炎。另外，患者AFP明显升高，一般临床上提示原发性肝癌，虽然患者无慢性肝炎病史，目前影像学未见明显肝脏占位，但是也有待于进一步的排除。

因此，目前患者拟诊断为胰腺占位，重点考虑慢性胰腺炎、胰腺癌等，为了进一步明确病变，必要的进一步检查复查血肿瘤标志物，胰腺进一步的影像学检查，治疗上目前主要予以对症支持，待检查结果完善后确定诊断。

诊疗经过:患者入院后辅助检查:心电图提示窦性心律。胸片正常。血常规示红细胞计数3.77×1012/L，血红蛋白125g/L，白细胞和血小板正常，尿常规正常，粪常规无异常。血生化提示:总蛋白64.5g/L，白蛋白42.5g/L，血糖3.74mmol/L，肿瘤标志物示AFP＞1210.0ng/ml(参考值0～15ng/ml)，CEA 5.08ng/ml，CA19-9 6.71U/ml(参考值0～39U/ml)。同时为排除代谢性疾病中的甲状腺功能亢进所导致的腹泻和消瘦，进一步做甲状腺功能检查，结果提示甲状腺功能全套检查未发现明显异常，所以基本可以排除甲亢所导致的临床症状。入院后在予以对症缓解患者腹泻症状的同时，注意补充水和电解质，保持患者水电平衡，同时由于考虑患者存在胰腺疾病，存在胰酶缺乏，所以予以补充胰酶。

患者临床症状主要表现有腹泻和消瘦，病程中虽然一度有腹痛，但是疼痛经过对症处理后已经缓解，没有慢性胰腺炎或者胰腺癌常见的持续性顽固性腹痛，影像学上发现胰腺钩突部有占位改变，但是CA19-9无明显升高，所以我们开始首先考虑患者是否存在慢性胰腺炎可能，但是胰腺癌也不能排除，这是由于患者肿瘤标志物中有一项值得重视的是AFP明显升高，达到大于1000ng/ml。我们知道AFP升高临床上成人主要可见于乙肝炎症活动或者原发性肝细胞癌以及一些生殖细胞肿瘤，该患者无乙肝病史，入院后查肝炎指标正常，影像学检查MRI未发现肝脏占位，所以原发性肝癌可以排除。为了排除实验误差，我们再次复查了肿瘤标志物，结果发现患者AFP仍然明显升高，而CA19-9仍在正常范围。我们进一步追问患者病史发现患者7个月前曾在外院行胰腺CT检查提示胰管扩张，胰管内未见结石，肝脏未见占位，当时考虑为慢性胰腺炎，并且检查CA19-9和CEA也正常。所以，目前我们仍然首先考虑为慢性胰腺炎可能，而结合患者7个月来的病史，无明显腹痛，肿瘤标志物中除目前AFP明显升高外，CA19-9等一直处于正常范围，所以似乎胰腺癌依据不足。此外，由于患者系男性，我们也进一步做了PSA以及男性生殖系统的影像学检查，结果无明显异常发现，所以也排除了生殖系统肿瘤可能。为进一步了解胰腺占位的病变性质和变化，我们又做了腹部的增强CT检查，结果提示胆囊增大，胰头钩突部饱满，局部可见36mm×31mm大小低密度影，增强后病灶强化，可见分隔，胰腺体尾部萎缩，主胰管扩张，呈串珠状改变，考虑为胰腺肿瘤可能性大，不排除慢性胰腺炎可能。根据患者目前的临床表现和辅助检查，我们仍不能肯定患者的诊断。下一步需要解决的问题重点在于两个方面:①患者胰头部的病变是慢性胰腺炎还是胰腺癌?②AFP升高是什么原因?

首先，慢性胰腺炎系在多种病理因素下导致的胰腺不可逆的和进行性的炎症过程，其胰腺实质和导管均可以发生特征性的改变，病因可以有酒精性、遗传性、高脂血症和外伤以及自身免疫等，由于目前对于该病发病机制了解有限，所以导致诊治困难，该病常有如下特点:①病程长、痛苦大，严重影响生活和工作质量;②死亡率较高，其死因往往是继发于慢性胰腺炎的胰腺癌;③早期诊断困难，确诊往往已处于中晚期，胰腺外分泌功能测定对于早期慢性胰腺炎诊断意义不大，临床未广泛开展，本例患者我们也未给以外分泌功能的检测，原因基于此。但是，目前认为EUS对于慢性胰腺炎的早期诊断具有较高的临床价值，可是需要临床经验丰富的超声内镜专家的检查，目前国内只有上海长海医院等少数几家大的内镜中心能常规开展。另外，慢性胰腺炎中有一种少见的类型，即自身免疫性胰腺炎，其中尤其是局灶性的病变往往与胰腺癌不易鉴别，临床上一般有黄疸和腹痛，可以有IgG4的升高。胰腺癌绝大部分是起源于胰腺导管的恶性肿瘤，其临床表现与慢性胰腺炎相似，而胰头部的肿瘤最突出的症状为无痛性的黄疸，主要系由于肿瘤压迫胆管所致。综合患者本次的临床表现以及间隔7个月的CT检查结果，我们考虑患者诊断:①胰腺癌，患者虽然无黄疸，无明显腹痛，但是CT检查提示胰腺病变有变化，目前发现胰头部肿块强化不均匀，体尾部有萎缩，这是胰腺癌的典型表现，胰管有扩张，但是胰管内未见结石，胰腺实质亦未见钙化的表现，不符合慢性胰腺炎的表现。②患者AFP升高，目前排除了乙肝活动以及原发性肝细胞癌，以及其他的一些肿瘤如生殖系肿瘤可能，采取临床上一元论的原则来考虑是否有可能系胰腺癌自身导致的AFP升高?我们进一步查阅资料发现文献报道有6%～24%的胰腺癌可以出现AFP的异常升高，所以我们认为患者AFP的异常升高与胰腺癌有关，如果患者手术后AFP下降，则可能更加支持此观点。

在倾向于胰腺癌的诊断后，原则上一般进一步的诊疗措施可以有:①有手术指征的一般并不需要行术前的EUS-FNA取组织进行病理确诊，而往往宜尽早行胰腺癌根治术。②对于那些无手术指征的患者，则往往需要进行EUS-FNA取胰腺病理进行确诊，然后再进行相应的治疗，如化疗、放疗或者介入治疗如放射性粒子植入等。该患者目前影像学和身体状况评分无手术禁忌，所以我们推荐患者先进行PET-CT的进一步检查，检查结果发现胰头体积明显增大，荧光脱氧葡萄糖(FDG)结节形代谢增高，拟诊为胰头癌。后应患者要求转至上海进行手术，随访患者手术结果证实了患者胰腺癌的诊断。

文献复习:慢性胰腺炎和胰腺癌属于胰腺疾病中两个较为棘手的难题，至今其诊治仍是对临床医师的挑战。这两种疾病的治疗原则和预后不同，因此鉴别诊断至关重要。虽然大多数胰腺疾病术前能够明确诊断，但对少数病例，尤其是胰头肿块型慢性胰腺炎，与胰腺癌的诊断仍存在相当的困难。

慢性胰腺炎是一种病理因素损害下胰腺发生的不可逆和进行性炎症，以胰腺纤维化、炎性浸润和内外分泌组织破坏为主要特征，导致胰腺实质和胰管发生特征性形态改变。在发达国家中发生率约3.5～10/10万人，且呈逐年上升趋势。而2003年中国慢性胰腺炎的患病率也达到13.5/10万人，也呈逐年增长态势。该病的病因较为复杂，包括:酒精摄入、遗传学因素、高脂血症、外伤和自身免疫因素。由于地域和生活习惯上的差异，东西方的病因有所差异:西方国家中酒精摄入是主要病因，可达60%，而我国酒精性占35.1%，胆源性占34.4%左右。慢性胰腺炎的临床主要表现有腹痛、腹泻、吸收或营养不良、糖尿病和胰腺钙化。由于目前对于慢性胰腺炎的发病机制了解有限，所以对于该病的诊治存在困难。胰头部肿块型胰腺炎，亦称沟部胰腺炎(groove pancreatitis)，是阶段性慢性胰腺炎的特殊类型。Beger等报道其占慢性胰腺炎的10%～30%。炎症波及胰头部，十二指肠和胆总管中间部位，临床上酷似胰头癌。此病发生机制仍不清楚。饮酒及胆道疾患与此病关系密切，目前多数人认为自身免疫反应在此病的发生中起着一定的作用。作为慢性胰腺炎中一种特殊类型，自身免疫性胰腺炎以自身免疫的炎症病程(显著的淋巴细胞浸润和随后的胰腺纤维化和功能异常)为特点，它可以有弥漫型和局灶型两种，其中局灶型的自身免疫性胰腺炎极易与胰腺癌混淆，给临床鉴别带来困难。

胰腺癌是最常见的一种胰腺肿瘤，绝大部分起源于胰腺导管上皮细胞，近年来其发病率明显呈上升趋势，由于本病早期无或仅有非特异临床表现，就诊时已至中晚期，绝大多数患者在诊断一年内死亡，影像学是目前诊断胰腺癌的主要方法。胰头癌是指发生于胰腺头部的恶性肿瘤，约占胰腺癌的2/3～3/4，由于胰头部肿块型胰腺炎和胰头癌不仅在临床表现上相似，有时候在影像学上也极为类似，所以肿块型胰腺炎与胰头癌的鉴别诊断一直以来都是困扰临床医师的一大难题，尤其是肿块型胰腺炎常常被误诊为胰头癌，影像学上有时候也不能进行鉴别，至于其他鉴别手段如血清学标志物，由于目前尚缺乏针对胰腺癌的特异性强和灵敏度高的指标，因此胰腺穿刺细胞组织进行病理学分析在诊断胰头占位中的地位越来越高，目前EUS以及在此基础上的FNA是最佳方法之一。目前对于肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌进行鉴别时其特异度和阳性预测值可达100%，但是阴性预测值和准确度较低。而且常常由于在慢性胰腺炎背景下EUS诊断胰腺癌灵敏度下降。目前认为，对于可以行手术治疗的胰腺疾病术前一般无须行FNA取细胞学，而对于无手术指征者，往往需要进行EUS-FNA取细胞甚至组织进行病理检测，来进行明确诊断。此外，肿块型胰腺炎与胰头癌不单鉴别十分困难，两者之间亦有十分密切的关系。越来越多的文献报告晚期病程的酒精性慢性胰腺炎有可能转变为胰腺癌。鉴于胰腺癌的凶险，目前主张对于影像学高度怀疑胰腺癌的患者应积极行手术治疗。

甲胎蛋白(AFP)为哺乳动物胚胎和卵黄囊合成的糖蛋白，常在出生后几个月至一年内可降＜400μg/L，在原发性肝细胞癌、畸胎瘤、卵黄囊瘤等患者的血清中可检测出，具有极高的敏感性和特异性。从胚胎发生学观点，在胚胎发育过程中，胰腺和肝脏组织均来源于原始前肠，在它们发生癌时，由于分化过程的失常，某些胰腺可能向肝细胞方向分化，这些细胞可产生大量的AFP，同时可产生一些正常肝细胞产物，如α1-抗胰蛋白酶(α1-AAT)，α1-抗糜蛋白酶(α1-ACT)，因此称之为肝样腺癌。肝样腺癌是胰腺癌的一个亚型，但其生物学行为又不同于一般类型的腺癌，是一种恶性程度更高、侵袭性更强、预后更差的特殊胰腺腺癌。肝样腺癌的治疗仍以手术治疗为主的综合治疗，但其预后较一般腺癌差，临床上极易发生转移，这与早期肿瘤细胞间形成广泛的血窦有利于癌细胞侵入转移以及AFP具有免疫抑制作用，而α-AT、α-ACT均为蛋白酶，不仅可抑制正常淋巴细胞与植物凝集素的反应，而且还可破坏由淋巴细胞产生的某些肿瘤的活性物质，抗凝血及抑制纤维蛋白活性使得肝样腺癌具有很大的侵袭性有关。因此，本病一经发现常已晚期。1992年Nojima等复习相关文献发现产生AFP的胰腺癌发生率为6%～24%，Mclntire等报道约为24%(11/45)，而德国的SB Mueller也报道了一例目前发现年龄最小的19岁的女性产生AFP的胰腺癌，目前国内相关报道较少。

总之，肿块型慢性胰腺炎和胰腺癌在临床上鉴别困难，对于一些特殊类型的胰腺癌的诊断也要高度重视。通过本病例的诊治，我们体会到随着我国生活水平的提高和饮食习惯的改变，目前慢性胰腺炎和胰腺癌的发病均逐年上升，临床医师提高对于慢性胰腺炎和胰腺癌的认识显得越来越重要。对于临床检查中明显异常的指标不能遗漏，要重视临床资料的分析和文献查阅，对于罕见病例的诊治逐步积累经验，对于在多个辅助检查仍不能明确，而临床上不能排除胰腺癌的患者，鉴于胰腺癌的恶性生物学行为，我们主张尽早的采取手术治疗可能是十分必要的。

（林茂松）

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来源：《消化科病例分析:入门与提高》
作者：辛永宁 柏愚
页码：265-270
出版：人民卫生出版社