39岁男性，因恶心、呕吐，意识模糊，伴顽固性背痛，送院急诊。2年前，因脊柱损伤行脊柱融合术，之后长时间严重背痛。生化检验结果显示，对乙酰氨基酚（APAP）增高及尿鸦片筛检阳性。患者入院后第二天，淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LPS）增高，提示何病？最可能的诊断是什么？

1﹒临床病史

患者：男性，39岁。症状：主诉恶心、呕吐，意识模糊，伴顽固性背痛，送院急诊。既往史：2年前，因脊柱损伤行脊柱融合术，之后长时间严重背痛。无长期、过度饮酒史。药物史：曾用麻醉镇痛药、松肌药治疗背痛；1个月前使用过美沙酮、氢可酮／对乙酰氨基酚、卡立普多。体格检查：轻度烦躁、震颤及出汗；血压148／75mmHg，脉搏103次／分；其余正常。其他检查：凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白降解产物（FDP）和D‐二聚体（DD）浓度增高。尿鸦片筛检结果阳性。

2﹒检验结果

实验室部分检验结果见表1。

表1 生化检验结果

续表

3﹒问题与解答

（1）患者哪几项生化检验结果明显异常？

答：对乙酰氨基酚（APAP）增高及尿鸦片筛检阳性；总胆红素（TB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血浆氨（NH4＋）、脂肪酶（LPS）和淀粉酶（AMY）显著增高；总二氧化碳（TCO2）及尿素（Urea）减低、血浆葡萄糖（GLU）和纤维蛋白原（Fg）严重减低。

（2）如何解释这些明显异常的检验结果？

答：患者血清APAP增高、尿鸦片阳性，可能因麻醉药过量使用引起。APAP是一种易吸收解热镇痛药，高剂量APAP代谢中间物N‐乙酰‐3‐甲氧酪胺耗尽肝脏谷胱甘肽，毒性代谢性中间产物导致肝衰竭。故血清APAP浓度超过正常上限数倍时，应考虑APAP肝毒性，这是暴发性肝衰竭最常见诱导原因。

APAP肝毒性诱导的肝衰竭，使患者入院时血清TB、ALT及AST浓度增高，凝血因子合成减低，PT、APTT结果延长，Fg减低。细胞严重受损使氨在肝脏内不能转变成Urea，氨不能从循环中清除，引起NH4＋增高、Urea减低。高NH4＋有神经毒，引起肝性脑病（肝昏迷）。肝细胞降解胰岛素，使其功能减低，同时，肝细胞糖原储存不足及糖异生功能低下，肝脏不能有效地调节血糖，使患者GLU严重减低。

患者入院后第二天，AMY和LPS增高提示急性胰腺炎可能。急性胰腺炎时，血清LPS常在发病后3～6小时增高，24小时左右达到峰值，常在8～14天恢复正常；血清AMY也在发病后3～6小时增高，75%患者血清AMY在8小时内迅速增高，20～30小时达到峰值，48～72小时持续增高。与AMY比较，急性胰腺炎血清LPS增高程度和持续时间均超过AMY。对有症状患者，LPS诊断急性胰腺炎的作用超过AMY，故对AMY增高的患者应测定血清LPS，以确诊急性胰腺炎。当LPS浓度超过参考范围上限5倍且伴急性胰腺炎症状时，急性胰腺炎的诊断特异性超过85%。如LPS随发病时间显著增高和（或）LPS和AMY一致增高，诊断胰腺炎的可能性也增高。患者LPS、AMY增高可能是过量APAP摄入，有毒的代谢性氧自由基增高对肝细胞造成损害，引起胆汁逆流，与急性胰腺炎有关。

（3）此患者最可能的诊断是什么？

答：最可能的诊断是APAP肝毒性诱导的肝衰竭。入院时，患者血清APAP、ALT和AST显著增高与肝细胞损伤相一致，PT延长提示肝功能衰竭、肝细胞凝血因子合成减低。

（陆元善 蔡德丰）

来源：《临床病例检验结果剖析》
作者：巫向前
页码：174-176
出版：人民卫生出版社