早期的新冠研究，一大局限性是论文提交之时，很多患者尚在住院，病程记录不完整。2020年3月11日，中国学者发表在《Lancet》的一项队列研究，对新冠患者全程（出院或死亡）进行了跟踪，并探究了哪些新冠患者容易被瘟魔夺走生命。

早期的新冠研究 病程记录还在进行中

2019年12月底，中国武汉暴发了2019新型冠状病毒疾病（COVID-19）疫情。

SARS-CoV-2感染患者的临床谱线很广，包括无症状感染、轻度上呼吸道疾病、伴有呼吸衰竭的严重病毒性肺炎，甚至是死亡。为何同为新冠患者，结局竟天差地别？

在抗击疫情的过程中，涌现出了不少新冠肺炎相关的临床研究。但是，研究提交之时，很多患者仍在住院。因此，这些早期的病例系列新研究，估计的疾病严重和死亡的危险因素，只是初步观察的结果。此外，对于新冠患者临床治疗和病毒学过程，也没有完整记录。

哪些患者容易走向死亡？年龄较大、脓毒症与心肌损伤

发表在《Lancet》的该项回顾性、多中心、队列研究研究，对新冠患者全程（出院或死亡）进行了跟踪，描述了住院期间的临床症状、病毒脱落和实验室检查结果随时间的变化，探讨了与住院患者死亡相关的风险因素。

研究纳入了金银潭医院和武汉胸科医院所有实验室检查确诊COVID-19的住院成年患者（≥18岁），这些患者于2020年1月31日前出院或死亡。

从电子病历中提取人口统计学、临床、治疗、实验室检查等数据，包括病毒RNA检测的系列样本，并对幸存患者和死亡患者的上述指标进行比较。使用单变量和多变量逻辑回归探讨与院内死亡相关的风险因素。

研究者根据既往研究结果，选择了5个变量进行多变量分析，分别是：血液淋巴细胞计数、D-二聚体、序贯器官衰竭（SOFA）评分、冠心病和年龄。

共纳入了191名患者（金银潭医院135人，武汉胸科医院56人），其中137人出院，54人院内死亡。

患者的中位年龄为56岁（IQR 46.0～67.0），范围为18～87岁，多数患者为男性（119人，62%）。

91名患者（48%）有合并症，高血压最常见（58人，30%），其次是糖尿病（36人，19%）和冠心病（15人，8%）。死亡患者中，有合并症者占比达67%。

患者入院时最常见的症状是发烧和咳嗽，其次是咳痰和疲劳。77人（40%）发生淋巴细胞减少症。181人（95%）接受了抗生素治疗，41人（21%）接受了抗病毒治疗（洛匹那韦/利托那韦）。

从疾病发作（入院前）到出院，中位时间为22天，从疾病发作到死亡，中位时间为18.5天。

32例患者需要有创机械通气，其中31例（97%）死亡。他们从发病到有创机械通气，中位时间为14.5天。

3名患者使用了体外膜肺氧合（ECMO），3人均死亡。死亡患者的并发症发生率高于幸存者，脓毒症最常见，其次是呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心力衰竭和脓毒性休克。

一半的死亡患者出现了继发性感染，32例进行有创机械通气的患者中，10例（31%）发生了呼吸机相关性肺炎。

单变量分析中，糖尿病或冠心病患者的院内死亡率更高。

多变量回归表明，入院时年龄较大（每增加1岁，OR，1.10；95% CI，1.03~1.17；P=0.0043）、SOFA评分较高（5.65；2.61~12.23；P＜0.0001）和d-二聚体大于1 µg/mL（18.42；2.64~128.55；P=0.0033），院内死亡几率增加。

存活患者中，病毒脱落的中位时间为20.0天（IQR，17.0~24.0），最短是8天，最长是37天。但对于死亡患者，直至死亡都可检测到SARS-CoV-2。

因此，年龄较大、SOFA评分较高和d-二聚体大于1 µg/mL等潜在风险因素，有助于医生早期识别预后较差患者。病毒脱落时间较长，为将来优化感染患者隔离策略及抗病毒干预，提供了理论基础。

需要警惕！新冠病毒“脱落期”最长达37天

研究者表示，此前已有报道证实，对于SARS（严重急性呼吸综合征）和MERS（中东呼吸综合征），年龄是与死亡率相关的重要独立预测因素。目前的研究证实，新冠肺炎患者也是如此。

SOFA评分是脓毒症和脓毒性休克的良好诊断指标，可反映多器官功能障碍的状态和程度。仍需进一步研究，以确定COVID-19发生脓毒症的发病机理。

与幸存者相比，死亡患者的d-二聚体、高敏感性心肌肌钙蛋白I、血清铁蛋白、乳酸脱氢酶和IL-6水平明显升高，并且随着疾病恶化而越来越高。d-二聚体升高可能由心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、感染及组织坏死等导致。本研究发现，d-二聚体水平高于1μg/mL与COVID-19患者出现致命性严重后果相关。

作者指出，病毒复制水平和脱落时间是评估传播风险的重要因素。本研究发现，出院患者病毒脱落期平均为20天，在死亡患者中会一直持续存在。了解这一数字，对于优化两类患者的隔离与抗病毒治疗，有指导作用。

另外，有效的抗病毒治疗可能会改善COVID-19的预后。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Lancet, March 11, 2020
Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3