82岁老奶奶，间断头晕、黑矇9年，加重1年。老奶奶3年前曾诊断为“冠心病”，放置支架3枚，后长期服用抗血小板药物。经过相关检查，考虑目前头晕、黑矇、心慌症状与贫血及直立性低血压相关。结合患者近期肿瘤标志物高，大便潜血（+），考虑存在消化道出血，高度怀疑消化道肿瘤可能；同时也不除外抗血小板药物导致消化道溃疡出血可能。如何制定治疗方案？

（一）病例介绍

患者女性，82岁。间断头晕、黑矇9年，加重1年。9年前劳累后偶有头晕、黑矇表现，每次持续5分钟左右，休息后可自行好转，未予重视。3年前于当地医院检查诊断为“冠心病”，放置3枚支架（具体不详），后长期服用阿司匹林、氯吡格雷等药物，氯吡格雷服用1年后停药。患者仍间断出现上述症状，每月1～2次，发作逐渐频繁，起立时明显。1个月前查血红蛋白最低88g/L，心脏彩超示左室射血分数为60%，左房增大，左室下后壁肌变薄，回声增强，左室舒张功能减低。为进一步诊治收住院。

入院查体：体温36.5℃，心率90次/分，卧位血压123/63mmHg，立位血压76/39mmHg。睑结膜苍白，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，双下肢轻度压凹性水肿。入院后辅助检查：铁4项+叶酸（血清）+维生素B12：铁26.0μg/dl↓，转铁蛋白2.90g/L，总铁蛋白结合力390μg/dl，铁饱和度6.7%，转铁蛋白饱和度6.4%↓，血清叶酸、维生素B12（-）；大便常规示潜血（+）；肝肾功能正常；肿瘤标志物癌胚抗原、糖链抗原19-9、糖链抗原242、细胞角蛋白19片段、组织多肽特异性抗原均有升高。

（二）病例特点

患者高龄女性，考虑目前头晕、黑矇、心慌症状与贫血及直立性低血压相关。结合患者近期肿瘤标志物高，大便潜血（+），考虑存在消化道出血，高度怀疑消化道肿瘤可能；同时患者因冠心病支架置入术后长期使用阿司匹林进行二级预防药物治疗，不除外抗血小板药物导致消化道溃疡出血可能。

（三）治疗要点和治疗经过

1.治疗要点

患者住院后予补液、输血、抑酸、生长抑素泵入等处理，同时停用阿司匹林，血红蛋白逐渐稳定于104g/L。结合患者贫血诊断明确，肿瘤标志物升高，大便潜血（+），高度怀疑消化道肿瘤所致消化道出血可能，为明确消化道情况进一步取得病理类型需进行内镜检查。大便潜血（+）亦不能除外患者长期使用阿司匹林（100mg/d）导致消化道溃疡出血的可能，但患者既往冠心病支架置入术后，近期心脏彩超有左室下后壁运动异常表现，长期停用抗血小板药物后发生心脏事件风险很高。活动性出血稳定后，如何调整抗血小板药物成为治疗焦点及难点。

目前小剂量阿司匹林（75～150mg/d）广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病和外周动脉疾病的治疗，尤其对急性冠状动脉综合征和植入药物洗脱支架的患者，双联抗血小板治疗（阿司匹林联合腺苷二磷酸受体拮抗剂）更为重要。抗血小板药物是一柄“双刃剑”，一方面抑制血小板活化减少血栓风险，另一方面增加出血风险。阿司匹林通过局部作用（对消化道黏膜的直接刺激作用）及全身作用（抑制环氧化酶-1和环氧化酶-2活性，导致前列腺素生成减少）损伤胃肠道黏膜。而腺苷二磷酸受体拮抗剂（如氯吡格雷）通过阻断血小板膜上的腺苷二磷酸受体发挥抗血小板作用，与阿司匹林不同，其不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合，可加重已存在的胃肠道黏膜损伤。

发生消化道损伤时是否停用抗血小板药物，需根据消化道损伤的危险和心血管病的危险个体化评价。若患者发生危及生命的活动性出血，常需停用抗血小板药物直至出血情况稳定。对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合质子泵抑制剂治疗，目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效替代阿司匹林。阿司匹林的抗血小板作用可持续5天的时间，而溃疡出血复发的风险在停药前3天是最高的，因此对于复发出血风险较低的患者可在停药后的第4天重新开始阿司匹林治疗以降低出血及血栓风险。

2.治疗方案的制定与结果

针对该高龄患者，消化道情况未明，发生急性消化道出血事件时血压降至105/40mmHg，近期症状均与贫血及低血压相关，经相关科室共同讨论并与患者及家属充分沟通后决定暂停阿司匹林，密切监测血红蛋白、大便潜血，警惕发生急性冠脉综合征，是否再次加用小剂量阿司匹林（75mg/d）需根据血红蛋白情况及相关症状决定。

患者停用阿司匹林后大便潜血仍间断（+），血压波动于120/50mmHg，同时加强质子泵抑制剂抑酸、口服补铁治疗；对患者进行直立性低血压生活方式宣教，头晕、黑矇症状稍有缓解，出院时告知患者应坚持门诊随诊。

（四）治疗体会

抗血小板治疗期间发生急性消化道出血事件对于临床决策具有挑战性，强调多学科综合管理及个体化治疗。本例患者为82岁高龄女性，因贫血及直立性低血压相关症状影响生活质量，增加跌倒风险，限于高龄及多种慢性病影响，无法耐受进一步有创性诊断及治疗，在消化道情况未明且持续便潜血阳性的基础上若继续抗血小板治疗可能风险大于获益。通过此病例也提示临床，高龄患者使用小剂量阿司匹林作为二级预防药物应谨慎，尤其对怀疑消化道溃疡或肿瘤的患者。是否进行治疗方案的调整，应明确疾病变化过程中的主要矛盾，并且结合患者整体情况综合评估利弊。

（五）专家点评——朱文玲

高龄老年患者服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物时需针对个体衡量血栓和出血的风险。本例患者82岁高龄，冠心病3年前支架置入术，冠心病二级预防需长期抗血小板药物治疗，可是患者持续大便潜血阳性，伴贫血，直立性低血压。临床高度怀疑消化道恶性肿瘤。面临抗血小板药物选择问题，阿司匹林直接刺激胃黏膜导致胃黏膜损伤，是否可以改服腺苷二磷酸受体拮抗剂氯吡格雷，氯吡格雷虽然不直接损伤消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子，阻碍新生血管生成，影响溃疡愈合，而且加重已存在的胃肠道黏膜损伤，并不可取，当前主张采用阿司匹林加质子泵抑制剂治疗。但在患者和家属不愿意进一步行胃肠内镜检查的情况下，继续服用阿司匹林，即使合用PPI也不能止住消化道病变的出血，此刻，患者出血的风险显然大于冠心病的风险，在冠心病病情相对稳定的情况下暂停阿司匹林，密切随诊，根据冠心病和消化道出血的风险再决定是否恢复阿司匹林治疗。

参考文献

[1]抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）.中华内科杂志，2013，52（3）：264-270.
[2]Lau JY，Barkun A，Fan DM，et al.Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding.Lancet，2013，381（9882）：2033-2043.

闫雪莲，北京协和医院药剂科主管药师，临床药师

（环球医学编辑：常路）

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：95-98
出版：人民卫生出版社