新冠病毒的快速传播，影响了全球成千上万民众。急需为临床医生提供指导，以治疗新冠肺炎重症患者。为此，拯救脓毒症运动将众多专家汇聚一堂，为医护人员制定了指南，以为医护人员救治新冠肺炎重症患者提供帮助和支持。这一指南2020年3月发布在《Critical Care Medicine》和《Intensive Care Med》。

来自12个国家/地区的36位专家组成了专家小组。所有专家组成员均填写了世界卫生组织利益冲突披露表。专家组提出了53个与重症新冠患者管理有关的问题。检索了入住ICU的重症新冠肺炎患者处理的直接和间接证据的相关文献，确定了与支持治疗有关的大多数问题相关的近期的系统评价。研究人员使用“建议、评估、发展和评估等级”（GRADE）方法评估了证据的确定性，综合考虑了资源和成本的影响、公平性和可行性，权衡利弊后提出了推荐。推荐证据级别表示为强或弱，或以最佳实践形式推荐。

最终，拯救脓毒症运动COVID-19专家组发布了54条建议，其中4条是最佳实践建议，9条是强证据推荐，35条是弱证据推荐，其他6个问题并未提供建议。主要内容包括：

一、感染控制

1、在ICU时，医护人员对新冠患者进行气管插管、开放性吸痰等可产生气溶胶操作时，建议使用N95、FFP2或类似口罩（不建议使用外科/医用口罩），以及使用其他个人防护设备，如手套、防护服、护面屏等。（最佳实践建议）

2、对ICU新冠患者进行可产生气溶胶的操作，应在负压病房内进行。（最佳实践建议）

3、为非机械通气新冠患者提供日常治疗时，建议医护人员使用外科/医用口罩以及其他个人防护设备。（弱推荐）

4、对于已接受机械通气的新冠患者，医护人员进行的操作不会产生气溶胶时，建议使用外科/医用口罩以及其他个人防护设备。（弱推荐）

5、 医护人员对新冠患者进行气管插管时，如果条件具备，建议使用视频喉镜。（弱推荐）

6、 医护人员对新冠患者进行气管插管时，建议由经验最丰富的医护来进行。（最佳实践建议）

二、实验室诊断和标本采集

对于已行气管插管和机械通气的疑似新冠成人患者，建议取下呼吸道标本（气管内分泌物吸出物，而非支气管冲洗液或支气管肺泡灌洗液）用于诊断检测。（弱推荐）

三、血流动力学支持

1、对于新冠合并休克成人患者，建议采用动态指标（皮肤温度、毛细血管充盈时间和/或血清乳酸监测）评估液体反应性，而非静态指标。（弱推荐）

2、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，建议使用保守而非开放的液体复苏策略。 （弱推荐）

3、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，建议使用晶体液而非胶体液。（弱推荐）

4、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，建议使用缓冲/平衡晶体液，而不是非平衡晶体液。（弱推荐）

5、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，不建议使用羟乙基淀粉。（强推荐）

6、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，不建议使用明胶。（弱推荐）。

7、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，不建议使用右旋糖酐。（弱推荐）。

8、为新冠合并休克成人患者进行紧急复苏时，初始复苏不建议常规应用白蛋白。 （弱推荐）。

9、对于新冠合并休克成人患者，建议使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物。（弱推荐）。

10、对于新冠合并休克成人患者，如果没有去甲肾上腺素，建议使用血管加压素或肾上腺素作为一线血管活性药物。（弱推荐）

11、对于新冠合并休克成人患者，如果可以则使用去甲肾上腺素，不建议使用多巴胺。（强推荐）

12、对于新冠合并休克成人患者，如果仅使用去甲肾上腺素不能达到目标平均动脉压（MAP），建议增加血管加压素作为二线药物，而非使用过高剂量去甲肾上腺素。（弱推荐）

13、对于新冠合并休克成人患者，建议滴定血管活性药物以使MAP的靶标为60～65mmHg，而非更高的MAP靶标。（弱推荐）

14、对于新冠合并休克成人患者，对于进行了液体复苏和使用去甲肾上腺素仍有心脏功能不全和持续低灌注征象者，建议联合多巴酚丁胺，而非继续加大去甲肾上腺素剂量。（弱推荐）

15、对于新冠合并难治性休克成人患者，建议使用小剂量糖皮质激素治疗。（弱推荐）

四、通气支持

1、对于新冠成人患者，如果外周血氧饱和度（SpO2）＜92%，建议给氧（弱推荐），如果SpO2＜90%，推荐开始给氧（强推荐）。

2、对于新冠并发急性低氧性呼吸衰竭成人患者，吸氧时推荐维持SpO2不高于96% 。（强推荐）

3、对于并发急性低氧性呼吸衰竭进行常规氧疗的新冠成人患者，建议使用HFNC而非常规氧疗。（弱推荐）

4、对于新冠并发急性低氧性呼吸衰竭成人患者，建议使用HFNC而非NIPPV。（弱推荐）

5、对于新冠并发急性低氧性呼吸衰竭成人患者，若无HFNC设备且无紧急气管插管指征者，建议尝试NIPPV，并且密切监测和短期内反复评估呼吸衰竭的恶化情况。（弱推荐）

6、对于头盔式NIPPV与面罩NIPPV的使用，研究人员并未给出推荐意见。（无推荐）

7、对于正在接受NIPPV或HFNC治疗的新冠成人患者，建议密切监测呼吸状况是否恶化，如有恶化则应在可控的环境下及早进行插管。（最佳实践建议）。

8、对于接受机械通气的合并ARDS的新冠成人患者，建议使用小潮气量（Vt）通气（Vt为预测体重的4～8 mL/kg），而非较大潮气量（Vt＞8 mL/kg）通气。（强推荐）

9、 对于接受机械通气的合并ARDS的成人新冠患者，推荐将平台压限定为＜30 cm H2O。（强推荐）

10、对于接受机械通气的新冠合并ARDS成人患者，推荐使用较高而非较低的PEEP策略。（强推荐）。（若使用较高的PEEP策略，如＞10 cm H2O，应监测肺气压伤。）

11、对于接受机械通气的新冠合并ARDS成人患者，推荐使用保守而非开放的液体管理策略。（弱推荐）。

12、对于接受机械通气的合并中重度ARDS的新冠成人患者，推荐俯卧通气12～16小时，而非仰卧位通气。（弱推荐）。

13、对于接受机械通气的新冠合并中重度ARDS成人患者，为了实施肺保护性通气策略，推荐根据需要，间断性而非持续输注神经肌肉阻滞剂（NMBA）。如果人机不同步的情况持续存在、需要持续深度镇静、俯卧通气或持续平台压过高，则推荐持续静脉使用NMBA长达48小时。（弱推荐）

14、对于接受机械通气的新冠合并ARDS成人患者，不推荐常规使用吸入性一氧化氮。（弱推荐）

15、对于接受机械通气的新冠成人患者，在优化了通气和其他抢救策略后，仍存在严重ARDS和低氧血症者，推荐尝试吸入肺血管扩张药物进行抢救治疗。如果观察到氧合并没有迅速改善，则应逐渐停止该治疗。（弱推荐）

16、对于接受机械通气的新冠成人患者，尽管优化了通气但依然存在低氧血症者，推荐进行肺复张。（弱推荐）

17、如果使用肺复张手法，不推荐使用阶梯式的（PEEP递增法）肺复张策略。（强推荐）

18、对于接受机械通气的新冠成人患者，在优化了通气、使用了抢救性治疗以及俯卧位通气后仍存在顽固性低氧血症者，若条件允许则推荐使用VV-ECMO，或将患者转到ECMO中心救治。（弱推荐）。

五、新冠肺炎治疗

1、对于接受机械通气的合并呼吸衰竭（无ARDS）的新冠成人患者，不建议常规使用全身性糖皮质激素治疗。（弱推荐）

2、对于接受机械通气合并ARDS的新冠成人患者，建议使用全身性糖皮质激素。（弱推荐）

3、对于接受机械通气的合并呼吸衰竭的新冠患者，建议经验性使用抗菌药物 （弱推荐）（若临床治疗团队开始了经验性抗菌药物治疗，应基于微生物结果和患者状态动态评估是否降级治疗及评估治疗持续时间。）

4、对于发热的重症新冠成年患者，建议使用对乙酰氨基酚控制体温。（弱推荐）。

5、对于新冠重症成年患者，不建议常规使用标准静脉免疫球蛋白。（弱推荐）。

6、对于重症新冠成年患者，不建议常规使用康复者恢复期血浆。（弱推荐）。

7、对于新冠重症成年患者，不建议常规使用洛匹那韦/利托那韦（弱推荐），没有足够证据对其他抗病毒药物使用做出推荐（无推荐）。

8、对于重症新冠成年患者，没有足够的证据就重组rIFN单独使用或与抗病毒药物联合使用给出建议。（无推荐）

9、对于重症新冠成年患者，没有足够证据对氯喹或羟氯喹使用提出建议。（无推荐）

10、对于新冠重症成年患者，没有足够证据对托珠单抗使用提出建议。（无推荐）

最后，研究人员表示，如果可能，研究人员将提供新的证据，和进一步更新指南。

（选题审校：何娜 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
Intensive Care Med. 2020 Mar 28;1-34.
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32222812