62岁男性，体检后经过检查发现原发性胆汁性肝硬化，经熊去氧胆酸治疗1年后，生化指标应答欠佳，怎么办？

患者男性，62岁，体检发现丙氨酸氨基转移酶（ALT）60U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）52U/L、碱性磷酸酶（ALP）221U/L、γ谷氨酰基转移酶（GGT）292U/L。无乏力、纳差、皮肤瘙痒等症状。查体无明显阳性体征。

1.应继续完善的检查？

患者以反映胆汁淤积的ALP、GGT升高为主。2009年EASL胆汁淤积性疾病指南给出ALP异常者的诊治流程。结合中国为慢性病毒性肝炎高发国家，首先要进行乙肝五项、丙肝抗体及腹部超声检查，同时完善抗线粒体抗体（AMA）、抗核抗体（ANA）检查，以除外自身免疫性肝病。

患者AMA-M2阳性（＞800 RU/ml），ANA 1∶320（胞质型），球蛋白42g/L，IgM升高（435mg/dl），IgG升高（1870mg/dl），抗-HCV（-），乙肝表面抗原（HBsAg）（-），腹部B超未见明显异常。

2.诊断是否明确？

是否应进一步行肝穿刺活检？指南建议：对于其他原因无法解释的ALP升高及AMA和（或）AMA-M2阳性的成年患者，可确诊原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性肝硬化，PBC）。肝穿刺活检对于这些患者的诊断并非必需。

3.目前诊断及治疗方案？

当满足以下3条标准中的2条时应该诊断PBC：①存在胆汁淤积症的生化学证据，主要是ALP升高；②AMA阳性；③组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管毁损的表现。此患者符合上述表现，故诊断为PBC。

基于循证医学的证据，美国肝病研究学会（AASLD）及EASL均推荐熊去氧胆酸（UDCA）用于PBC的治疗。2009年AASLD指南建议：不管组织学分期如何，对于有肝脏酶学（主要是ALP及GGT）升高的PBC患者，推荐给予UDCA 13~15mg/（kg•d）口服治疗。2009年EASL指南同样建议：对于PBC患者（包括无症状者），应该给予UDCA 13~15mg/（kg•d），长期服用。

4.此患者经UDCA治疗1年后，生化指标应答欠佳。患者对UDCA无生化应答的可能原因？

常见的原因包括患者用药依从性差；UDCA剂量未达到13~15mg/（kg•d）的推荐剂量；合并AIH等其他肝脏疾病；部分患者对UDCA应答欠佳。

5.是否应加用水飞蓟素、甘草酸等“保肝”药物？

目前尚无循证医学证据支持“保肝”药用于PBC的治疗。安古洛（angulo）等对27例UDCA应答欠佳的PBC患者给予水飞蓟素联合UDCA治疗1年，结果发现，治疗后ALP、总胆红素（TBIL）、AST、白蛋白、梅奥（Mayo）风险指数较治疗前均无改善。仅2例出现一过性的胃肠道副作用。因此，尽管水飞蓟素临床应用很安全，但没有证据表明其能使UDCA应答欠佳的PBC患者获益。

6.对UDCA生化应答欠佳患者应如何治疗？

处于疾病早期的患者以及对UDCA治疗有较好生化应答的患者，采用UDCA治疗的长期疗效好。是否对UDCA治疗有较好生化应答，通常在治疗后1年评估。较好的生化应答是指，经过UDCA治疗1年后血清胆红素水平≤1mg/dl（17μmol/L）、ALP≤3倍正常值上限（3×ULN）、AST≤2×ULN（巴黎标准）或血清ALP下降40%或降至正常（巴塞罗那标准）。

如何治疗对UDCA生化应答欠佳的患者，目前尚无统一的建议。有一种建议是给予无肝硬化（组织学分期1~3期）患者UDCA联合布地奈德（6~9mg/d）治疗。其他方法，如加用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、激素等亦未显示出令人信服的证据。因此，临床上亟待探索和研究有效的联合治疗方案。

（段维佳　贾继东）

（环球医学编辑：常路）
 

来源：《自身免疫性肝脏疾病》
作者：闫惠平 贾继东
页码：195-196
出版：人民卫生出版社