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消化

59岁男子隔三差五就腹泻 一查竟然不是胃肠的问题

来源:    时间:2020年07月31日    点击数:    5星

59岁男性,经常性腹泻,无其他不适,也无肝炎病史,PET/CT检查显示含脂肪的肝脏肿块,你会考虑肝癌吗?


病史

男,59岁,经常性腹泻,无其他不适。肝脏平扫CT发现肝右叶占位,未行肝脏增强CT扫描。彩超:肝大、脾大。骨ECT结果显示第10胸椎,第1、2、3腰椎放射性浓聚。血清AFP在正常范围内。无肝炎病史;曾因胆囊结石行胆囊切除术。

图1 PET MIP显像
患者全身放射性分布未见明显异常

 


图2 肝脏横断面图像
A.肝脏CT图像;B.肝脏PET图像
肝右叶见软组织密度肿块影,密度不均,为混杂密度,肿块边缘可见条状低密度影,PET相应部位呈低代谢改变,部分呈放射性缺损

 


图3 同一患者上一层面图像
A.肝脏CT图像;B.肝脏PET图像
肝脏病灶边缘可见低密度影,CT值为-23.0Hu,接近脂肪密度,PET相应部位放射性分布与周围正常肝组织相近


PET/CT图像表现

肝右前叶类圆形边界清晰混杂密度肿块影,大小为4.8cm×3.9cm×3.5cm,其内密度不均,CT值介于-23.0~49.6Hu,肿块内部为软组织密度,而肿块的周边密度偏低,范围较大低密度区域CT值接近脂肪密度;PET上相应部位呈低代谢改变,部分呈放射性缺损。

诊断要点和思路

综合病灶的PET/CT表现,边界清晰,不摄取FDG,无乙肝病史,AFP在正常范围内,常规的临床思维倾向于良性病变;但一些肝细胞癌,特别是高分化肝细胞癌组织中存在丰富的葡萄糖-6-磷酸酶,使FDG-6-磷酸盐去磷酸化生成游离的FDG转运至细胞外而呈低代谢改变,因此PET/CT对于一些较为特殊的肝内占位的性质判断存在一定的困难。而对于肝脏病灶内出现的脂肪密度,我们一时不能准确判断其在肝占位性质判定中的作用。宾怀有曾报道一例肝癌误诊病例,CT表现为平扫呈略低密度为主,内见大面积脂肪密度区,CT值为-50.0~90.0Hu,增强扫描肿瘤内部脂肪成分无强化,实性部分动脉期、门脉期均呈轻度强化,密度整体略低于周围正常肝实质。而国外研究认为肝癌的脂肪变性可能与肿瘤的大小、病理组织学分级、肿瘤内动脉发育不良有关。但本病例肝脏病灶的脂肪密度均位于病灶的周边,这个征象能否成为肝细胞癌的特征性征象,尚有待于进一步临床证实。

随诊和病理结果

手术切除,病理为原发性肝细胞癌,无淋巴结转移。

需要鉴别的疾病

1.腺瘤;
2.血管平滑肌脂肪瘤;
3.骨髓脂肪瘤;
4.肝结节状脂肪变性。

点评

大部分低分化肝细胞癌呈高代谢,但相当一部分高分化肝癌并无放射性摄取,而此时肝脏增强CT可能会有所帮助,部分肝细胞癌在增强CT上有典型的“快进快出”强化方式,诊断不难,然而遗憾的是,本病例并未行肝脏增强CT扫描。本例不同于其他无放射性摄取的肝细胞癌的是病灶内含有脂肪成分,这更增加了诊断的难度。因此,为了减少误诊漏诊,在充分了解典型病变的基础上,还要加强对于少见征象的认识,仔细观察,结合临床病史、其他的影像学检查和AFP等肿瘤标志物进行综合分析。

(贾承晔 陆佩欧 于丽娟 哈尔滨医科大学附属第三医院)


(环球医学编辑:常路)
 

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