59岁男性，经常性腹泻，无其他不适，也无肝炎病史，PET/CT检查显示含脂肪的肝脏肿块，你会考虑肝癌吗？

病史

男，59岁，经常性腹泻，无其他不适。肝脏平扫CT发现肝右叶占位，未行肝脏增强CT扫描。彩超：肝大、脾大。骨ECT结果显示第10胸椎，第1、2、3腰椎放射性浓聚。血清AFP在正常范围内。无肝炎病史；曾因胆囊结石行胆囊切除术。

图1 PET MIP显像
患者全身放射性分布未见明显异常

图2 肝脏横断面图像
A.肝脏CT图像；B.肝脏PET图像
肝右叶见软组织密度肿块影，密度不均，为混杂密度，肿块边缘可见条状低密度影，PET相应部位呈低代谢改变，部分呈放射性缺损

图3 同一患者上一层面图像
A.肝脏CT图像；B.肝脏PET图像
肝脏病灶边缘可见低密度影，CT值为-23.0Hu，接近脂肪密度，PET相应部位放射性分布与周围正常肝组织相近

PET/CT图像表现

肝右前叶类圆形边界清晰混杂密度肿块影，大小为4.8cm×3.9cm×3.5cm，其内密度不均，CT值介于-23.0～49.6Hu，肿块内部为软组织密度，而肿块的周边密度偏低，范围较大低密度区域CT值接近脂肪密度；PET上相应部位呈低代谢改变，部分呈放射性缺损。

诊断要点和思路

综合病灶的PET/CT表现，边界清晰，不摄取FDG，无乙肝病史，AFP在正常范围内，常规的临床思维倾向于良性病变；但一些肝细胞癌，特别是高分化肝细胞癌组织中存在丰富的葡萄糖-6-磷酸酶，使FDG-6-磷酸盐去磷酸化生成游离的FDG转运至细胞外而呈低代谢改变，因此PET/CT对于一些较为特殊的肝内占位的性质判断存在一定的困难。而对于肝脏病灶内出现的脂肪密度，我们一时不能准确判断其在肝占位性质判定中的作用。宾怀有曾报道一例肝癌误诊病例，CT表现为平扫呈略低密度为主，内见大面积脂肪密度区，CT值为-50.0～90.0Hu，增强扫描肿瘤内部脂肪成分无强化，实性部分动脉期、门脉期均呈轻度强化，密度整体略低于周围正常肝实质。而国外研究认为肝癌的脂肪变性可能与肿瘤的大小、病理组织学分级、肿瘤内动脉发育不良有关。但本病例肝脏病灶的脂肪密度均位于病灶的周边，这个征象能否成为肝细胞癌的特征性征象，尚有待于进一步临床证实。

随诊和病理结果

手术切除，病理为原发性肝细胞癌，无淋巴结转移。

需要鉴别的疾病

1.腺瘤；
2.血管平滑肌脂肪瘤；
3.骨髓脂肪瘤；
4.肝结节状脂肪变性。

点评

大部分低分化肝细胞癌呈高代谢，但相当一部分高分化肝癌并无放射性摄取，而此时肝脏增强CT可能会有所帮助，部分肝细胞癌在增强CT上有典型的“快进快出”强化方式，诊断不难，然而遗憾的是，本病例并未行肝脏增强CT扫描。本例不同于其他无放射性摄取的肝细胞癌的是病灶内含有脂肪成分，这更增加了诊断的难度。因此，为了减少误诊漏诊，在充分了解典型病变的基础上，还要加强对于少见征象的认识，仔细观察，结合临床病史、其他的影像学检查和AFP等肿瘤标志物进行综合分析。

（贾承晔　陆佩欧　于丽娟　哈尔滨医科大学附属第三医院）

（环球医学编辑：常路）