15岁男孩两年前无明显诱因出现胸闷气短，胸部CT平扫＋增强提示“左前上纵隔占位”；68岁男性10天前于体检时行胸部CT检查，提示纵隔占位伴右侧胸腔少量积液，最后以“纵隔占位”为诊断入院。这两名患者最可能的诊断是…

【病例1介绍】

患者男，15岁。两年前无明显诱因出现胸闷气短，活动后加重，无咳痰，无咯血，偶有左侧胸痛，为闷痛，偶有饮水呛咳，未系统治疗。今胸部CT平扫＋增强提示左前上纵隔占位。于2010年6月3日全麻下行纵隔肿物切除术，术中发现前纵隔主动脉弓旁可触及5cm×7cm×10cm大小不规则肿物，有不完整包膜，无外侵。术后良好（图1）。

图1 纵隔稍左移，前上纵隔区、主动脉弓旁、主肺动脉窗多发不规则软组织密度病灶，密度较均匀，平均CT值约47HU，以主动脉弓－主肺动脉窗病灶为著，约3.6cm×6.0cm。右肺门、气管前腔静脉后部分淋巴结内点状钙化。增强扫描见前上纵隔胸腺区、主动脉弓旁、主肺动脉窗病灶明显强化，平均CT值增加约20HU左右，强化尚均匀，部分病灶内部及周边见小血管分支

【诊断】

Castleman病，浆细胞型

【病例2介绍】

患者男，68岁。患者10天前于体检时行胸部CT检查，提示纵隔占位伴右侧胸腔少量积液，口服阿奇霉素4天抗炎治疗，效果不佳，为求进一步治疗入我院，门诊以“纵隔占位”为诊断入院，补充CT增强。患者病来无发热，略胸闷，气不短，略干咳，饮食睡眠可，二便正常。于2010年2月9日全麻下行纵隔肿物切除术，术中发现胸廓入口处及气管前有多个肿大淋巴结，质韧，手术后经过良好（图2）。

图2 右侧胸腔后部弧形影呈液性密度。纵隔内见多发肿大淋巴结影，边缘光滑。增强扫描：纵隔内多发肿大淋巴结明显强化，且强化均匀，大小不一，最大为24mm×27mm，位于气管前、腔静脉后

【诊断】

Castleman病，透明血管型

一、概述

Castleman病：胸内血管滤泡性淋巴结增生症，是一种少见的慢性淋巴组织增生性疾病，属良性病变。1956年Castleman等首次系统地描述了13例影像学及病理改变，均呈与胸腺瘤相似的纵隔肿块，认为这一病变既非肿瘤性又非胸腺起源，而是以生发中心形成和显著毛细血管增生为特点的淋巴结增生。此后定义此种淋巴结增生为Castleman病。Flendrig等按组织病理学特点将其分为2个基本类型，即H V和PC，随后Keller等又增加了兼具两者特点的变异型即混合型，又常名为血管滤泡性淋巴结增生症（angiofollicular lymph node hyperplasia，AFLH）、巨大淋巴结增生症、血管瘤样淋巴结增生、淋巴结错构瘤、良性巨淋巴瘤等。针吸活检多诊断为慢性反应性炎症，术前临床误诊率很高。以纵隔最多见。该病临床较罕见，但对其临床诊断及病因、发病机制探讨和治疗探索一直在进行。

【病因】

本病病因及发病机制尚不明确，可能与慢性炎性反应、感染、免疫功能异常等因素有关，尤与病毒感染有关，有证据表明由于免疫机制异常导致淋巴组织中B淋巴细胞和浆细胞过度增生，尤其是人疱疹病毒8（H H V-8）作为一种抗原，可引起人体淋巴结及单核-吞噬细胞系统的免疫增殖性反应。H H V-8属疱疹病毒γ亚家族成员，主要攻击B细胞，与三种淋巴增殖性疾病密切相关：卡波西肉瘤、恶性淋巴瘤和血管滤泡性淋巴结增生症。H H V-8可使淋巴结内产生白细胞介素-6（IL-6），而IL-6可引起血管形成、增生，并可诱导B细胞增殖和分化成浆细胞，引起浆细胞增殖，尤其是多中心型。

【病理分型】

病理分型可分为3型：

1.透明血管型（Ⅰ型或H V型）约占90%，以小血管增生和透明性变为特征，镜下表现为丰富的血管透明样变的生发中心，淋巴滤泡增生，而正常生发中心消失，在滤泡之间有广泛的毛细血管增生，伴有显著透明样变和内皮增生的小血管，并见滤泡中心小淋巴细胞呈“洋葱皮”样同心圆排列，淋巴窦完全消失，部分病例可见钙化，未见成熟的浆细胞，有数量不等的小淋巴细胞、浆细胞和免疫母细胞。多为单发。

2.浆细胞型（Ⅱ型或PC型）以大滤泡伴成片浆细胞为特征，在镜下具有正常至增大的滤泡中心及丰富的成熟浆细胞，即浆细胞丰富的滤泡和致密的滤泡内浆细胞增多，淋巴窦存在，有Russell小体及双核浆细胞，透明变性血管少见。常由多结节融合而成，呈多中心性生长，常伴全身症状。

3.混合性（中间型）混有Ⅰ型（H V型）、Ⅱ型（PC型）的镜下表现，或以任意一型为主。最少见。

临床上分型：局限型及多中心型。

1.局限型 病理表现多为透明血管型（Ⅰ型或H V型），多单发，无症状的孤立软组织肿块，临床上多无症状，呈良性特征，常为体检或因其他疾病做检查时发现。病灶也可局部多发小结节融合较大肿块，可压迫邻近器官引起相应的症状，如发生于纵隔者可压迫气管，引起胸闷、咳嗽。手术切除预后良好。

2.多中心型 病理表现为浆细胞型（Ⅱ型或PC型）或混合型，多个结节融合，呈恶性表现，累及多个器官且全身症状明显，临床上有全身症状，如发热、贫血、血沉加快、消瘦、水肿、胸腹水、发热、肝脾肿大等，治疗以放化疗和免疫抑制为主，愈合不良。

【临床表现】

Castleman病临床上较少见，其发病率目前无明确统计，发病年龄跨度大，9个月～85岁均可患病，儿童和成人发病均有报道，多见于青壮年，目前无明显性别差异。大多数患者无明显临床症状。约10%患者有肿块压迫症状，如无诱因性呼吸困难、咳嗽、胸闷等。可伴有胸腔积液，术后胸腔积液可吸收。H V型（透明细胞型）临床表现不明显，症状不重；而50%PC型（浆细胞型多见）临床表现明显，症状较重，可有全身症状，如发热、贫血、关节疼痛及高丙种球蛋白血症等。全身和（或）多系统表现中最常见者为浆膜腔积液（胸腔积液、腹水及心包积液）和下肢水肿、发热（不规则低热或高热）、消瘦，纵隔病变者有呼吸道症状（咳嗽、咳痰、气促、偶发咯血）、头晕、心悸、下肢乏力，儿童患者有明显肝损害或常有顽固性贫血，累及神经系统主要表现为周围神经病变及脊髓变性（MRI改变及脑脊液蛋白增高）。全身均可发病，以胸部多见，尤其是纵隔（＞60%），其次为头颈部（14%）、腹部（12%）、腋窝（4%）等。

【治疗及预后】

目前该病尚无统一的标准治疗，根据临床分型采用不同的治疗手段。总体来说，局限性H V型术后预后良好，治疗较容易；多中心型PC型临床症状复杂多变，且有恶变可能，治疗以放化疗和免疫抑制为主，愈合不良。

1.局限性H V型以局部治疗为主，无手术禁忌证者首选手术切除肿物，手术切除后数月内可使肿瘤相关的临床表现和异常的实验室检查结果迅速恢复正常，如贫血、高免疫球蛋白血症、血沉快、C-反应蛋白增高等。即使有手术禁忌证或病变不能完全切除的患者行局部放射治疗也能获得长期生存。

2.多中心型PC型因发病率低，缺乏随机对照的临床研究，目前尚无公认的标准治疗方案，以下一些有效的治疗方法，均来源于一些小规模的临床研究或个案报道，故临床疗效难以评价：①Frizzera等应用肾上腺皮质激素治疗5例多中心型血管滤泡性淋巴结增生症患者获得60%的部分缓解。2.多中心型PC型因发病率低，缺乏随机对照的临床研究，目前尚无公认的标准治疗方案，以下一些有效的治疗方法，均来源于一些小规模的临床研究或个案报道，故临床疗效难以评价：①Frizzera等应用肾上腺皮质激素治疗5例多中心型血管滤泡性淋巴结增生症患者获得60%的部分缓解。②联合化疗：联合化疗方案包括CV AD（环磷酰胺，长春新碱，多柔比星，地塞米松）、CH OP（环磷酰胺，多柔比星，长春新碱，泼尼松）等，分别有67%和50%有效率。其他方案如COP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）、COPP（环磷酰胺，长春新碱，泼尼松，丙卡巴肼）等，也有一定的缓解率。③利妥昔单抗是一种针对B淋巴细胞的单克隆抗体，主要用于B细胞淋巴瘤的治疗。Marcelin等将美罗华用于5例HIV阳性的多中心型血管滤泡性淋巴结增生症患者的治疗，有3例患者获得完全缓解，随访4至14个月无复发。另外也有将美罗华联合环磷酰胺和泼尼松治疗血管滤泡性淋巴结增生症获得良好疗效的报道。④多中心型血管滤泡性淋巴结增生症的发病多认为和病毒感染有关，近年来有学者尝试应用抗病毒药更昔洛韦（ganciclovir）等治疗多中心型血管滤泡性淋巴结增生症，取得了一定的疗效。⑤其他一些报道有效的治疗方法，如沙利度胺、抗白介素6-单克隆抗体、α-干扰素、自体造血干细胞移植等，多数为个案报道。

二、影像学表现

Castleman病影像学表现与其病理组织学类型密切相关，病理组织学类型不同其影像学征象常具有明显差异。

（一）局限性H V型（透明血管型）

占绝大多数（超过90%）。

1.X线表现

为孤立性肿块，边缘光滑或略呈分叶状，大小不定，病变可位于纵隔任何区域，最常见于中纵隔或偏后，少数肿块内可以有钙化。

2.CT表现为

①病灶呈单发的圆形或类圆形结节或多发小结节融合成肿块影，边缘清楚，密度多均匀，病灶较大（直径＞5cm）时中心可见低密度影或点片状钙化密度影；②增强扫描早、中期病灶呈均匀一致的明显强化，无囊变、坏死，强化值超过动脉的2／3，动态变化过程与动脉相似，即早期明显强化及延迟后消失；病灶周围有时可见点状、条状的滋养动脉血管影，强化程度与病灶内丰富的毛细血管增生和周边较多的供血滋养动脉有关，其次与注射对比剂的方式、流率和剂量等均有一定关系；③部分病灶内因增生的小血管主干及其分支的退变、玻璃样变可出现钙化，以树枝状钙化最具特异性，且常常仅出现在H V型。

3.超声检查表现

①孤立的、包膜清晰完整的低回声结节或肿块，边缘清楚，内部结构正常，皮髓质分界清楚，病灶较大时（＞5cm）可表现为不均匀低回声；②病灶内有钙化时可见锐利的伴有声影的强回声；③探及病灶内血流丰富，病灶周围显示有增粗的动静脉血管；④舒张期可见低阻抗波形，为其特征性表现。

（二）多中心性PC型（浆细胞型）

影像学表现无特异性（约10%）。

1.X线表现

为多发肿块影，边缘光滑或呈分叶状，大小不定，病变可位于纵隔任何区域，常见于中纵隔或偏前，可有钙化。CT表现为1个或多个区域的多个淋巴结肿大，直径多为1～3cm，最大达6cm，但病灶有融合时则可呈肿块样改变，多数边缘欠清晰，密度不均匀，并可浸润周围的脂肪间隙，以致局部的筋膜增厚，病灶呈不均匀强化，其强化程度明显低于H V型，呈轻至中度强化；可合并有其他脏器受累的表现，如胸腔、腹腔积液，肝脾肿大、肺间质浸润等。

2.彩色多普勒超声检查

呈多部位多发性低回声结节，回声均匀，多数边缘清楚，直径约1～3cm，内部结构完整，皮髓质分界清楚，探及病灶内血流信号少。

（三）混合型

在组织病理学上有H V型和PC型的表现，也可以其中一型为主，其影像学表现复杂多样，兼有H V型及PC型影像学表现。

三、鉴别诊断

1.局限性H V型应与下列疾病鉴别

（1）异位嗜铬细胞瘤：可以发生于包括新生儿在内的任何年龄，以中青年居多，其典型临床表现为阵发性高血压，而间歇期血压正常的患者相对较少，多数为持续性高血压，阵发性加剧，尿中儿茶酚胺及其代谢产物含量升高亦常见。可以发生于身体任何部位，90%位于腹部，以主动脉旁、肾门、下腔静脉、肠系膜静脉旁最多见。异位嗜铬细胞瘤大多血供丰富，多数动脉期实质部分强化与大动脉同步，部分有引流血管，病理证实细胞团之间有丰富血窦，此征象为本病特征之一。肿瘤易发生出血、坏死、囊变，可能系瘤体较大、血供相对不足或血管变性所致。

（2）颈动脉体瘤（CBT）：又称副神经节瘤（paraganglioma）或化学感受器瘤（chemodectoma），临床上较为少见。CBT的影像学特点为：瘤体位于颈动脉分叉处，颈动脉分叉角度增大，颈内、外动脉移位；供血动脉以颈外动脉为主，呈网状、丛状分布，血供较丰富。当出现这些征象时多能诊断CBT。呈单发肿块且均一强化，但可见颈内、外动脉分叉的角度增大，沿主动脉生长，而H V型则按淋巴链分布。

（3）神经鞘瘤：多发于青年人，患者多无症状而偶然行胸片检查时发现。部分患者可以有轻度的胸部不适、刺激性咳嗽、胸闷和气短等症状。肿瘤较大时，患者可以伴有邻近的组织或器官受压迫症状，如压迫食管致进食下咽困难，压迫气管支气管致咳嗽和呼吸困难；哑铃形肿瘤压迫脊髓、脊神经及交感神经链时致肢体麻木或同侧Horner综合征，严重时出现大小便失禁，甚至不完全截瘫。按病理分类，可分为良性神经鞘瘤与恶性神经鞘瘤。肿瘤多发于脊柱旁沟区，胸内神经鞘瘤主要发生于脊神经根或肋间神经近椎间孔段，极少数发生于迷走神经和膈神经。主要位于后纵隔，极少位于前纵隔或中纵隔。CT表现沿着神经走行分布，病灶边缘光滑清晰，可有中等强化，可见囊变及钙化，若发生在椎旁见骨质破坏和神经孔扩大H V型则按淋巴链分布，无囊变坏死，其强化程度接近动脉。

2.多中心性PC型应与下列疾病相鉴别

（1）胸腺瘤：多位于前上纵隔，多为良性，包膜完整。15%合并有重症肌无力，胸部和纵隔CT扫描有助于确定纵隔肿瘤的确切位置及毗邻结构。

（2）生殖细胞肿瘤：畸胎瘤常见，大部分位于前纵隔，较多位于前纵隔中部，X线、CT检查显示前纵隔心底部水平有质地浓密的圆形、类圆形或结节状块影，如见到骨质或牙齿有诊断意义。肿瘤穿破至肺或支气管，病人咳出皮脂腺分泌物或毛发，具有特征性诊断价值。此外还有精原细胞瘤及非精原细胞瘤，行HCG、AFP及LDH检查具有一定的诊断价值，最终确诊待术后病理。

（3）纵隔恶性淋巴瘤：纵隔肿瘤只不过是这一高度恶性全身疾患的局部表现。在早期即有气管和上腔静脉的严重受压症状，一般气急症状迅速加重，并出现颜面、颈部、上肢肿胀。表浅淋巴结肿大和肝脾大也是常见的现象。X线显示一侧或双侧纵隔典型的气管和支气管周围迅速增长的巨大结节状肿块。有些病例可有胸腔积液。小剂量的放射治疗和化疗能使症状很快改善，X线所见肿瘤阴影明显缩小。

（4）另外需要与结节病、淋巴结结核等相鉴别，因无特征性表现，故鉴别诊断较困难，需综合临床表现、实验室检查、影像学表现，确诊需病理检查。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：22-26
出版：人民卫生出版社