34岁女性，间断胸闷气短3个月，当地医院拍胸片未见确切异常，未诊治。上述症状加重后，再次在当地医院行肺CT检查，发现纵隔内占位。随后，入笔者医院接受增强CT检查，提示右肺上叶前段病变伴多发纵隔淋巴结增大。经完善相关检查，该患者最终诊断为……

【病例介绍】

患者女，34岁，因“间断胸闷气短3个月”为主诉入院。患者于2010年2月无明显诱因出现乏力、低热、胸闷气短，于当地医院拍胸片未见确切异常，未诊治。2010年5月患者上述症状加重，于当地行肺CT检查，发现纵隔内占位。

2010年5月6日我院增强CT检查：右肺上叶前段病变伴多发纵隔淋巴结增大，原发性TB可能性大，恶性不除外（图1）。

图1 纵隔内多发软组织密度团块伴液化坏死，增强扫描实质部分明显强化；右肺上叶前段斑片实变灶，内见支气管充气征，增强扫描其内亦见液化坏死区

2010年5月10日于我院18F-FDG PET／CT检查：纵隔内及右肺上叶前段病变，代谢异常升高，考虑慢性感染性疾病可能性大（结核肉芽肿？），请结合临床，进一步完善结核相关检查，必要时纵隔镜活检以除外恶性病变（图2）。

图2 PET／CT示右肺上叶前段纵隔旁见高密度实变影，内见充气支气管影，FDG代谢放射性分布异常浓聚（SUVmax＝12.4）。前纵隔内见软组织密度肿块影，最大截面积约为5.2cm×3.0cm，其内密度不均，见低密度坏死区，实质区FDG代谢放射性分布异常浓聚（SUVmax＝15.0），邻近心包；右锁骨上、前上纵隔、主肺动脉窗，气管叉下（其内见钙化灶）及心包右旁见肿大淋巴结影，部分融合趋势，FDG代谢放射性分布异常浓聚

2010年5月15日PPD（－）。

2010年5月18日行全麻下胸腔镜纵隔活检术。

【诊断】

（纵隔）弥漫大B细胞淋巴瘤，侵及心包（图3）。

图3 纤维化背景上见弥漫增生瘤细胞，瘤细胞核大，深染，异型明显，散在片状分布。免疫组化：CK（－），Vimentin（－），S-100（－），LCA（＋），CD20（＋），Ki67（50%），AFP（－），CD30（＋），CD10（－），Bcl-6（－），Mum-1（－），Bcl-2（＋）

2010年6月12日，结合PET／CT分期Ⅱ期，应用R-CHOP方案：美罗华550mg d1，第三天开始CHOP方案（CTX 1.0g d1，VCR 1.5g d1，THP 70mg d1，泼尼松片100mg d1-5）。化疗后患者病情稳定。

一、概述

弥漫性大B细胞瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphomas，NHL）最常见亚型，在欧美国家，DLBCL的发病率约占NHL的31%，在亚洲国家占NHL大于40%，而我国的发病率缺乏确切的统计资料。原发性纵隔B细胞淋巴瘤（primary mediastinal B-cell lymphoma，PMBCL）是DLBCL的一种亚型，起源于纵隔（胸腺）的B细胞，而非起源于纵隔内淋巴结，这可以与其他系统性非霍奇金淋巴瘤累及纵隔相区分。

【流行病学特征】

PMBCL于1980年由Lichtenstein等首次提出。这一特殊亚型多发于中青年，在大多数研究中中位发病年龄在30～40岁，女性好发，男性∶女性约为1∶2，病因不明确，至今没有发现存在流行病学的集聚现象和相关危险因素，也无EB病毒感染。由于其特殊的发病部位，极易被临床医师误诊为侵袭性胸腺瘤。

【病理】

PMBCL是一种快速进展的肿瘤，肿块多为巨块型但仍局限性累及胸腔内脏器，而无外周淋巴结、骨髓及中枢神经系统（CNS）受累。PMBCL呈弥漫性浸润性生长，可侵及肺组织、胸膜、心包膜及邻近神经血管结构，使其发生纤维化及坏死，尤其是对肺组织。本例CT图像示右肺邻近肺组织受侵改变，考虑与此生物学特征有关。其形态学上表现为弥漫增生的肿块，伴肿块内密度不等的纤维化。少数情况下，当肿瘤扩散时，可累及肾脏、肾上腺、肝、皮肤和脑等结外部位。

【临床表现】

患者常有因纵隔内迅速肿大的肿物致纵隔结构（气管、腔静脉等受压所引起的症状就诊，这方面较霍奇金病比例高且更严重，临床表现为呼吸困难、咳嗽、女性双侧乳房水肿、声音嘶哑、膈神经麻痹等，可侵及肺、胸膜、心包、骨髓，纵隔外结构受侵袭并不常见，但影像学上与其他纵隔肿瘤无特异性区别。

二、影像学表现

根据Devita分期标准：Ⅰ期：局限性淋巴结和结外疾病；Ⅱ期：2个或更多淋巴结或局限性结外部位加引流淋巴结（除外下列情况：评分＜70分；分期中有B类症状者；肿块＞10cm；血清LDH＞500U；3个或更多疾病部位；Ⅲ期：Ⅱ期加任何极差的预后表现。

孤立的恶性纵隔肿瘤，单凭临床表现及X线影像学特点很难区分，故PMBCL术前诊断相对困难，组织病理学为的诊断的金标准。标本获取则依靠组织活检（包括细针穿刺、组织芯活检）和手术切除。其病理学特点主要为，①大体病理：大多位于胸腺位置，肿块表面呈灰白色，粗糙，包膜不完整，与周围组织界限不清；②组织细胞学：形态学改变以弥漫增生的瘤细胞及细胞间不同程度的纤维化为特征，但与外周DLBCL无特异的形态学区别；③免疫组化：免疫表型检测：大多数表达表面免疫球蛋白（sIg），通常为IgM，免疫母细胞性和浆母细胞性变型常可表达胞质免疫球蛋白（cIg），而不表达sIg，表达B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22和CD79a。

三、鉴别诊断

1.胸腺瘤

胸腺瘤占纵隔肿瘤的首位，是前纵隔常见肿瘤，占前纵隔肿瘤90%。多发生在心与大血管交界处或升主动脉前方。PMBCL由于其特殊的解剖部位及形态表现，往往被影像学误诊为胸腺瘤。病理上胸腺瘤是一种起源于胸腺上皮细胞的肿瘤，主要由不同比例的上皮细胞和淋巴细胞组成。临床上主要分为良性胸腺瘤和侵袭性胸腺瘤。良性胸腺瘤呈非浸润性生长，肿瘤有完整包膜，此型较易与PMBCL相鉴别。侵袭性胸腺为恶性病变，侵袭性生长为其特点，可穿破包膜侵入相邻组织和器官，此型单纯从影像学上与PMBCL较难鉴别。

李晓阳等总结胸腺瘤与PMBCL在影像学上的差异如下：

（1）病变累及范围：胸腺瘤多局限于前纵隔或延伸至中纵隔，肿块多偏向纵隔一侧，邻近血管结构多受推移，一般未见浅表淋巴结肿大；而PMBCL肿块多向两侧生长，大多数累及胸部多组淋巴结，其中可以合并腋窝淋巴结肿大，并且PMBCL呈包埋周围血管结构多见。

（2）继发改变：侵袭性胸腺瘤坏死囊变率高，PMBCL坏死囊变较少，当合并坏死时往往可见流体内低密度影。若PMBCL侵犯纵隔胸膜，表现为纵隔胸膜不规则增厚以及侵犯心包形成心包积液；侵犯肺组织时，表现为瘤-肺界面由于肿瘤的侵袭而成毛刺状或斑片状高密度影；心膈角和腹腔侵犯，可有心膈角出现软组织肿块影和腹腔内淋巴结肿大、粘连及融合，胸腺瘤和PMBCL外侵心包、胸膜以及相邻肺组织的影像表现无明显差异，相应鉴别意义不大。

从临床症状及发病规律上，临床医生可以得到一定的启示。①特异性伴随症状：胸腺瘤患者可伴有重症肌无力，对于有重症肌无力症状的患者，诊断胸腺瘤的准确率会较高。②发病年龄：淋巴瘤发病年龄轻，好发于40岁以下，而胸腺瘤多大于40岁。③性别差异：胸腺瘤无性别差异，而PMBCL女性多见。

2.结核

PMBCL需与原发型肺结核及纵隔淋巴结结核相鉴别。

（1）原发型肺结核：临床表现轻者，可无消瘦、盗汗、纳差等结核中毒表现。且支气管淋巴结结核远较原发综合征多见。当数个淋巴结明显增大、内缘与纵隔相连时，X线表现与纵隔肿瘤较难鉴别。

（2）纵隔淋巴结结核：纵隔多个淋巴结被结核菌侵袭的慢性疾病，常累及上纵隔淋巴结，气管隆突下及气管支气管淋巴结，在免疫功能低下，反复大量结核菌感染时，肿大淋巴结坏死，形成结核性脓肿。临床表现为结核中毒症状及脓肿对毗邻器官产生的压迫症状。X线表现为中纵隔肿块（多发于右侧），呈分叶或结节状，部分可见钙化斑，CT增强扫描可见环形强化，肺内常伴发结核灶。

结核病灶在PET显像中可表现为异常高代谢，但就显像上有时难以与恶性疾病相鉴别，需结合临床症状及PPD等相关检查。但单就临床症状而言，其与PMBCL鉴别也可存在一定困难，主要因为PMBCL可侵及邻近肺组织致肺炎，同时其恶性病变性质，患者也可表现为发热、乏力等症状。

3.纵隔型肺癌

纵隔型肺癌是肺癌的一种特殊类型，影像上与纵隔关系密切，与纵隔占位病变十分相似，临床上有些也不典型，容易误诊为纵隔肿瘤，应与PMBCL相鉴别。

纵隔型肺癌的影像学特征：由中央型或周围型起源的纵隔型肺癌，其共同特点是肿瘤紧贴纵隔胸膜生长或位于纵隔内，常与肺门及纵隔肿大淋巴结融合成块，或被继发不张肺叶包裹，形态类似纵隔肿瘤。但与纵隔肿瘤仍有不同，癌肿因生长速度不均、浸润生长和瘤周间质反应病理改变等，使瘤-肺界面仍常有分叶和毛刺。肿瘤所造成的支气管狭窄或闭塞，肺内阻塞性改变，近胸膜侧常可见到因胸膜增厚、皱缩所致的“兔耳征”、“尾巴征”以及肺门、纵隔淋巴转移、胸腔积液等，实能反映出肺癌的肿瘤生物学行为等影像学重要特征。平扫及增强扫描，可清楚显示原发癌肿的位置、形状、大小、边缘、密度、强化特点以及肺门、纵隔淋巴结情况等，从而能显示肿瘤的全貌，有利于肿瘤的起源、类型和分期诊断。

纵隔型肺癌的主要特点是：患者常有呼吸道症状，发病年龄较大。肿块常呈类圆形或椭圆形，少数为不规则形，多呈均匀实质性密度，坏死、钙化少见，轻中度均匀强化。肺-瘤交界面毛糙，肿块边缘常有短毛刺和分叶，大多边界清楚；癌肿内缘可与肺门以及纵隔肿大淋巴结融合成片，或整个癌肿被不张的肺叶包裹；癌肿侵及纵隔胸膜，可有纵隔胸膜脂线局限性模糊或消失，邻近支气管常有狭窄或闭塞。肺内常继发阻塞性病变，早期即有肺门及纵隔淋巴结肿大，上腔静脉易受累狭窄，纵隔结构移位少见。而原发纵隔肿瘤则与上不同：患者常无呼吸道症状，晚期病变大者可出现压迫症状。肿块中心恒居纵隔内，常呈圆形或类圆形，多为实质性，少为囊实性或囊性。肿块边界清楚光滑，呈宽基底突向肺野，肺-瘤交界面光整。常无支气管狭窄或闭塞和肺内阻塞性病变。肺门及纵隔淋巴结肿大少见，纵隔胸膜脂线清楚，肿块常推压纵隔器官引起移位。由此，结合临床症状和影像学表现特点，进行综合分析，有助于两者鉴别。当影像学表现和临床症状缺少特征者，其纵隔型肺癌难与恶性胸腺瘤、淋巴瘤等纵隔肿瘤鉴别时，尚需依赖病理检查确诊。

4.纵隔畸胎瘤

纵隔畸胎瘤是一种较常见的纵隔肿瘤，好发于20～40岁，临床多无症状，而于查体时偶然发现，如肿瘤突入胸腔可出现胸痛、胸闷、呼吸困难、心悸、反复肺部感染、肺不张等，临床症状考虑与肿瘤生长巨大对周围形成压迫有关，如侵破血管可致咯血。

畸胎类肿瘤中有一种或多种胚层起源的细胞或组织，分为皮样囊肿及畸胎瘤，前者指单纯外胚层起源的囊性病变，罕见；临床较多见者为含有三种胚层成分的畸胎瘤，又分为成熟型、未成熟型和恶性畸胎瘤三种，以囊性为主者，称为囊性成熟性畸胎瘤。畸胎瘤的影像表现是瘤内组织结构的反映。

畸胎类肿瘤好发于前纵隔中部心脏与主动脉交接处，也可略偏高或偏低，多向一侧胸腔突出，恶性者常向两侧膨隆，肿物大小不一，大者甚至可占据一侧胸腔。形态可为圆形、椭圆形或不规则分叶，边缘大多清楚光整，有继发感染者边缘毛糙。肿瘤的密度反映了瘤内的组织构成，CT扫描可清楚显示从CT值为负值的脂肪到高密度含钙化的骨骼及牙齿，软骨、平滑肌、上皮、囊液等则呈软组织密度，当囊性病变内含有脂肪及液体时可有脂液分层的表现，也可显示囊壁钙化。

MRI的T1WI示液体呈低信号，T2WI呈高信号，含脂质量多时T1和T2均呈高信号。钙化的囊壁或骨骼、牙齿呈低信号，但不如CT扫描显示明确。常见信号不均，恶性畸胎瘤内有出血、坏死时信号不均。

PET／CT显像，对于倾向于良性的畸胎瘤PET上可无明显FDG代谢异常浓聚，如为恶性，可表现为FDG异常放射性浓聚。

5.非原发纵隔B细胞淋巴瘤侵及纵隔

非原发纵隔B细胞淋巴瘤（NPMBL）侵及纵隔较易与PMBCL鉴别，因PMBCL因原发于纵隔内，生长迅速，早期即可有纵隔受压的临床表现，起病时较少出现纵隔外侵袭。影像学检查提示纵隔外区域明确瘤样病灶可较大程度排除PMBCL。PET／CT在PMBCL与（NPMBL）的鉴别上拥有其他影像学检查不具备的优势。全身扫描在判定纵隔内病灶性质的同时，可以证实或排除全身其他各处恶性病灶的存在。此例患者经PET／CT证实除纵隔外，周身未见其他恶性病变存在，可以增强临床医生及影像科医生对PMBCL诊断的信心。

6.前上纵隔转移瘤

通过临床原发肿瘤引起的相应临床症状、体征，肿瘤标记物检测，CT、MRI、PET／CT及超声等影像学检查提示原发灶的存在，多伴有其他部位淋巴结的受累及脏器转移，较容易鉴别，尤其PET／CT的应用，更易确定原发灶的存在。

除上述常见易与PMBCL混淆病变外，PMBCL尚需与心包囊肿、结节病、纵隔脓肿、纵隔脂肪肉瘤、Castleman病等鉴别。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《疑难病例影像诊断评述》
作者：郭启勇 卢再鸣
页码：66-72-
出版：人民卫生出版社