现行指南中，静脉溶栓治疗仅限用于症状发生后4.5小时以内的患者。2020年11月，发表在《Lancet》的一项系统评价和荟萃分析，探究了当通过影像学生物标志物确定了可挽救的脑组织时，静脉阿替普酶对于此类患者是否安全有效。

背景：卒中发作时间未知的患者先前被排除在溶栓治疗之外。本研究的目的是探究在可挽救的脑组织通过影像学生物标志物确定时，静脉注射阿替普酶对于此类患者是否安全有效。

方法：研究者对2020年9月21日之前发表的试验的个体患者数据，开展一项系统评价和荟萃分析。纳入在进行灌注扩散MRI、灌注CT或具有弥散加权成像流体衰减反转恢复（DWI-FLAIR）不匹配MRI的发病时间未知成人脑卒中患者中比较静脉注射阿替普酶与标准治疗或安慰剂的随机试验。主要结局指标是90天时功能恢复良好（改良Rankin量表[mRS]评分为0～1分），表明无残疾，使用非条件混合效应logistic回归模型估计治疗效果。次要结局指标是90天时mRS向更好的功能结果和可独立生活（mRS 0～2）转变。安全性结局指标包括死亡、严重残疾或死亡（mRS评分4～6）和症状性颅内出血。本研究在PROSPERO注册，CRD42020166903。

结果：在249份已确定的摘要中，有4项试验符合研究的纳入标准：WAKE-UP、EXTEND、THAWS和ECASS-4。这4项试验提供了843例个体患者的数据，其中429例（51%）被分配至阿替普酶组，414例（49%）被分配至安慰剂组或标准治疗组。420例使用阿替普酶的患者中199例（47%）和对照组409例患者中160例（39%）出现了良好的结果（校正后比值比[OR]1.49[95%CI 1.10～2.03]；p=0.011），各研究的异质性较低（I2=27%）。阿替普酶与向更好的功能结局（校正OR 1.38[95%CI 1.05～1.80]；p=0.019）和更高的独立生活能力（校正OR 1.50[1.06～2.12]；p=0.022）转变相关。阿替普酶组90例（21%）患者严重残疾或死亡（mRS评分4～6），对照组102例（25%）患者严重残疾或死亡（校正OR 0.76[0.52～1.11]；p=0.15）。阿替普酶组27例（6%）死亡，对照组14例（3%）死亡（校正OR 2.06[1.03～4.09]；p=0.040）。阿替普酶组症状性颅内出血的患病率高于对照组（11[3%] vs 2[＜1%]，校正OR 5.58[1.22～25.50]；p=0.024）。

阐释：对于发病时间未知且DWI-FLAIR或灌注不匹配的卒中患者，静脉注射阿替普酶90天后的功能结局优于安慰剂或标准治疗。尽管症状性颅内出血的风险增加，但观察到所有功能结果的净获益。虽然阿替普酶组的死亡人数多于安慰剂组，但严重残疾或死亡的病例较少。

（选题审校：何娜 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：）

参考资料：
Lancet. 2020 Nov 14;396(10262):1574-1584
Intravenous alteplase for stroke with unknown time of onset guided by advanced imaging: systematic review and meta-analysis of individual patient data
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33176180/