47岁男性，5个月前无意间发现右颈部一包块，约鸽蛋大小，无压痛、红肿。无发热、盗汗，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无吞咽困难等。遂来医院检查，查明竟是小细胞恶性肿瘤。

【病史摘要】

患者，男，47岁，身高172cm，体重59kg，体表面积1.71m2。5个月前无意间发现右颈部一包块，约鸽蛋大小，无压痛、红肿。无发热、盗汗，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无吞咽困难等。遂来医院，行CT示右颈深筋膜间隙内占位病变，食管上段管壁明显增厚。食管镜活检病理示：（食管）恶性肿瘤。到外院会诊示：（食管）小细胞恶性肿瘤，符合低分化癌，小细胞癌可能。之后按“多西他赛120mg d1，8＋奈达铂70mg d2～3”化疗2周期，过程顺利，疗效评价SD。考虑颈部肿块消退不明显，改行“吉西他滨1600mg d1，8＋顺铂40mg d2～4”方案化疗2周期，化疗后颈部肿块有所退缩。此次入院行下一周期化疗。目前，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体重无明显变化。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃、脉搏104次／分、呼吸20次／分、血压114／60mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，右颈部一大小约2cm×2cm包块，质硬，固定，无压痛、红肿，边界清，余未及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。入院时查血：白细胞计数5.7×109／L，红细胞计数3.16×1012／L，中性粒细胞计数3.4×109／L。查血生化：谷丙转氨酶18U／L，谷草转氨酶23U／L，肌酐59μmol／L，尿素氮3.4mmol／L，尿酸308μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原4.03ng／ml，糖类抗原12‐55.38U／ml，糖类抗原19‐95.50U／ml。

【诊断】

食管低分化癌。

【药物治疗】
 

患者入院第7天血常规示：白细胞计数3.0×109／L，给予人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射。第9天复查血常规示：白细胞计数10.7×109／L，红细胞计数2.84×1012／L，血红蛋白99g／L，血小板计数156×109／L，患者贫血较明显，给予重组人促红素皮下注射治疗。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）顺铂的消化道反应是以严重的恶心、呕吐为主要的限制性毒性：急性呕吐一般发生于给药后1～2小时，可持续1周左右。使用顺铂时需并用强效止吐剂，如5‐羟色胺3受体拮抗止吐剂等，累积性及剂量相关性肾功能不良也是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤，但肾损害多为可逆性，注意反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。在化疗过程中，药师应监测患者恶心、呕吐的程度以及患者的尿量。

（2）吉西他滨可能引起骨髓功能抑制，患者每次接受吉西他滨治疗前，药师必须监测患者的血小板、白细胞、粒细胞计数。约2／3患者可以引起轻度转氨酶升高，继续给药不会加重，约50%患者可伴有轻度蛋白尿和尿中红细胞。但很少有临床症状或血清肌酐的变化，肾功能损害的患者应慎用。在使用前应监测患者肝、肾功能。在使用中应注意滴注时间为30～60分钟，延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性。

（3）重组人粒细胞集落刺激因子的合理使用监护：重组人粒细胞集落刺激因子应自化疗结束后48小时开始使用，在下次化疗前48小时停用。

（4）注射人促红素的监护：在使用期间应每天测量血压，观察血压变化，及时反馈给医师，以便调整用药剂量；监测血细胞比容值，血细胞比容值过高，要防止血栓形成。

2﹒用药教育

①在使用顺铂化疗前一日，药师要交代患者一定要大量饮水，每日饮水量要超过2L。②每周做1～2次血常规，如果白细胞计数低于4.0×109／L，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg、每日2次，当血常规示白细胞计数高于10.0×109／L时可停止注射。如果血小板计数低于100×109／L，可注射重组人白介素‐11，每日1次，每次1支（每支1.5mg）。当血常规示血小板计数高于100×109／L时可停止注射。③少数患者注射人促红素后可出现头痛、低热、乏力、肌痛、关节痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻等症状，此时不必惊慌，及时告知医师，经对症处理后可以好转。

总结分析

1﹒化疗方案评价

晚期食管癌预后往往很差，化疗对他们的作用最多也只是略延长生存期，5年生存率不超过10%。这方面的研究相当滞后，严重缺乏前瞻性Ⅲ期临床研究，迄今为止没有标准方案。MILLar J等报道了一项42名晚期转移性食管癌患者参加的Ⅱ期临床研究，经4周期治疗后，总有效率为45%。患者已经使用过多西他赛＋奈达铂，疗效评定SD，颈部肿块消退不明显，改用吉西他滨和顺铂后，颈部肿块有所消退，此化疗方案对患者有效。患者使用此方案合理。

2﹒化疗药物的器官毒性

①吉西他滨使用过程中，肝功能异常非常常见，但是往往是轻度和非进展性的，对于肝、肾功能不全的患者应当慎用。皮疹、轻度蛋白尿和血尿也是非常常见的。②累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。

3﹒人促红素的使用

化疗引起的红细胞减少症应按每周75～100U／kg的使用量分2～3次使用，因此建议改为：每周3次，每次200U。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：45-47
出版：人民卫生出版社