哮喘儿童患者一旦发作凶险万分，更要命的是还有一部分儿童患者对一线治疗应答不佳，称为难治性急性儿童哮喘。2020年11月，加拿大学者发表在《JAMA》的一项大型多中心、随机、双盲临床试验，考察了雾化镁是否能减少这部分患儿的住院可能。

难治性急性儿童哮喘：IV镁可减少住院 但医生不愿意使用

急性哮喘是儿科住院的主要原因。虽然广泛推荐吸入β2激动剂、抗胆碱药和全身糖皮质激素用于降低严重哮喘恶化的住院率，但一些儿童对β2激动剂和糖皮质激素的应答有限。

对于严重急性哮喘儿童，静脉注射（IV）镁可以减少从急诊（ED）转住院的可能。虽然儿童接受IV镁后能直接回家者很少，但IV镁通常可防止入住重症监护室。

但临床医生不愿使用IV镁，部分原因可能是IV会给儿童带来疼痛，同时也与低血压相关。相比之下，雾化镁无创，而且可能更有效，针对下呼吸道给药可减少全身暴露。不过，雾化镁是否有减少住院的益处，尚是未知。

大型多中心研究：难治性急性哮喘儿童 雾化镁不能减少住院

发表在《JAMA》的本研究，在初始治疗后依然中度～重度呼吸窘迫的急性哮喘儿童中，评估雾化镁的有效性。

2011年9月26日～2019年11月19日，在加拿大7个三级医疗儿童急诊科，开展该项随机、双盲、平行组临床试验。纳入2～17岁的其他方面健康的中度～重度哮喘儿童。中度～重度哮喘定义为在口服糖皮质激素、3次吸入沙丁胺醇和异丙托溴铵治疗1小时后儿童呼吸困难评分（PRAM）5分或以上（满分12分）。

在筛查的5846例患者中，4332例不符合纳入标准被排除，273例拒绝参与，423例因其他原因被排除在外，818例被随机分组，分析了816例患者。

参与者随机分配接受3次沙丁胺醇雾化治疗+硫酸镁（n=410）/安慰剂（5.5%生理盐水）（n=408）。

主要结局为24小时内因哮喘住院。次要结局包括PRAM评分；呼吸频率；60、120、180和240分钟时的血氧饱和度；20、40、60、120、180和240分钟时的血压；以及240分钟内沙丁胺醇治疗。

在818例随机分配患者中（中位年龄，5岁；男性占63%），816人完成试验（409人接受镁；407人接受安慰剂）。

在接受镁治疗的409名儿童中，共有178名（43.5%）住院，而407名接受安慰剂的儿童中有194名（47.7%）住院（差异，-4.2%；绝对风险差异95%[精确]CI，-11%～2.8%]；P=0.26）。

从基线到240分钟，PRAM评分变化（变化差异，0.14分[95%CI，-0.23～0.50]；P=0.46）、呼吸频率（0.17次呼吸/min[95%CI，-1.32～1.67]；P=0.82）、氧饱和度（-0.04%[95%CI，-0.53%～0.46%]；P=0.88）、收缩压（0.78 mm Hg[95% CI，-1.48～3.03]；P=0.50）或沙丁胺醇额外治疗的平均次数（镁：1.49，安慰剂：1.59；风险比，0.94[95%CI，0.79～1.11]；P=0.47）组间无显著差异。

409名接受镁治疗的儿童，17名（4%）出现恶心/呕吐或喉咙/鼻痛；407名接受安慰剂的儿童，有5名（1%）出现。

因此，急诊的难治性急性哮喘儿童，与安慰剂+沙丁胺醇相比，雾化镁+沙丁胺醇未显著降低24小时内住院率。结果不支持在难治性急性哮喘儿童中使用雾化镁+沙丁胺醇。

难治性急性儿童哮喘 雾化镁的有效性被大型研究否定

中度～重度急性哮喘儿童治疗的一个重要挑战在于，对急诊一线治疗的应答具有差异。治疗失败一个众所周知的原因是，基因多态性导致对吸入性β2激动剂的应答有差异，以及糖皮质激素治疗后改善延迟。

对于初始优化治疗难治的儿童，理论上吸入镁是一种有前景的二线药物。然而，到目前为止，已经发表的研究相对较少，且这些研究因入组标准标准化较差、结局测量指标异质性和共同干预措施差异很大而受到质疑。因此，目前的系统评价显示，雾化镁治疗儿童哮喘的有效性有很大不确定性。

该研究中雾化镁缺乏获益的可能原因为，首先，不太可能是镁剂量不足或给药不足所导致。其次，由于该研究是使用高强度雾化器来给药沙丁胺醇和研究药物/安慰剂的，因此参与者接受的沙丁胺醇剂量比传统雾化器给药的剂量高得多，因此，一些对初始治疗方案应答不充分的儿童，可能因沙丁胺醇累积剂量的增加而症状得到改善，这会导致雾化镁的获益受到掩盖。再之，虽然实用性研究设计可能增加了研究结果的普遍适用性，但住院标准缺乏标准化可能是导致结果无效的原因。

无论如何，该研究结果不支持难治性急性哮喘儿童使用雾化镁。

（选题审校：程吟楚 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
JAMA. 2020 Nov 24;324(20):2038-2047.
Effect of Nebulized Magnesium vs Placebo Added to Albuterol on Hospitalization Among Children With Refractory Acute Asthma Treated in the Emergency Department: A Randomized Clinical Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33231663/