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肿瘤

老爷爷进食后持续疼痛 全腹CT解开谜团

来源:    时间:2021年01月27日    点击数:    5星

69岁男性患者,3年前行食管癌切除术+胃食管端侧吻合术。3个月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适,主要表现为进食后疼痛,持续1~2小时,并有解黑便。遂来医院就诊。全腹CT揭晓病因。


基本情况

【病史摘要】

患者,男,69岁,身高170cm,体重45kg,体表面积1.55m2。患者于3年前行食管癌切除术+胃食管端侧吻合术,术后病理示:(食管)鳞状细胞癌Ⅲ级,侵出外膜,溃疡型。两切端均未见癌累及。3个月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适,主要表现为进食后疼痛,持续1~2小时,并有解黑便。遂来医院就诊。全腹CT提示:肝实质数个小点状密度减低影,考虑小囊肿,腹水,盆腔积液,食管及胃呈术后改变,右锁骨上淋巴结穿刺检查提示转移癌(考虑鳞癌),按DP方案(多西他赛120mg+奈达铂40mg d1~3)行化疗3周期,期间复查CT结果,对比老片病灶明显缩小,此次入院继续行化疗。患者入院精神可,饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好,既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查:体温36.4℃、脉搏64次/分、呼吸20次/分、血压117/73mmHg。KPS评分为90分,神志清楚,右锁骨上触及肿大淋巴结,约1.0cm×1.0cm大小,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心脏听诊(-),腹平软,无压痛、反跳痛。中上腹部见一竖行手术切口瘢痕,长约15cm,愈合好。余无异常。入院时查血常规:白细胞计数3.4×109/L,红细胞计数2.78×1012/L,中性粒细胞计数0.6×109/L。查血生化:谷丙转氨酶13U/L,谷草转氨酶29U/L,肌酐78μmol/L,尿素氮5.6mmol/L,尿酸349μmol/L。肿瘤标志物:癌胚抗原10.65ng/ml,糖类抗原19‐942.91U/ml。

【诊断】

食管癌Ⅳ期。

【药物治疗】

患者入院第1日,稍感头晕,乏力,活动后心悸,气促,血常规结果示:血红蛋白90g/L,患者血红蛋白较低,为了减轻脏器缺血,缺氧,输注“A”型RH阳性红细胞悬液2U以改善贫血症状。输血前静脉滴注地塞米松和肌内注射异丙嗪,防止过敏。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

(1)在多西他赛开始使用时,密切观察是否有支气管痉挛、全身红斑、皮疹,血压下降超过20mmHg等过敏反应,如有以上过敏反应应立即停止滴注。提示护士在开始滴注多西他赛时严格控制滴速,开始10分钟宜控制在20滴/分以下,没有出现过敏反应可适当提高滴速,滴注时间控制在1小时。

(2)在使用多西他赛治疗的整个疗程中,密切注意如胸腔积液,心包积液及腹水的发生。在每次使用前嘱患者口服地塞米松片。

(3)在配制奈达铂时提示护士不可与其他抗肿瘤药混合滴注,也不宜使用氨基酸输液,pH5以下的酸性输液(如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等)。临用前,用0.9%氯化钠溶解后,再稀释至500ml静脉滴注,滴注时间不应少于1小时,使用中应做避光处理。滴完后需继续点滴输液1000ml以上。

(4)询问患者是否有感觉异常,感觉障碍或疼痛包括烧灼痛,如果有以上外周神经毒性症状时,建议医师在下次治疗时减少多西他赛的剂量。询问患者是否有听觉障碍、听力低下、耳鸣的现象,如果出现应立即告知医师处理。

(5)定期检查血常规,肝、肾功能并密切注意患者的全身情况,若发现异常应停药并适当处置。

2﹒用药教育

①在使用多西他赛治疗前1天,嘱患者口服地塞米松(每片0.75mg)10片,每12小时1次,饭后服用,连续服用4~5天;②多西他赛应在2~8℃条件下保存;③奈达铂化疗时,药师交代患者一定要大量饮水,用药期间忌接触和服用凉冷物品;④出院后每周做1~2次血常规,如果白细胞计数低于4.0×109/L时,给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg,每日2次,当血常规示白细胞计数高于10.0×109/L时可停止注射。

总结分析

1﹒化疗方案评价

多西他赛属于紫杉烷类抗肿瘤药,可加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用,导致形成稳定的非功能性微管束,从而破坏肿瘤细胞的有丝分裂。奈达铂为顺铂的类似物,作用机制同顺铂,与肿瘤细胞的DNA碱基结合,抑制DNA复制而发挥抗肿瘤效果,奈达铂的不良反应主要为消化道反应、中性粒细胞减少,消化道反应及肾毒性小于顺铂。奈达铂联合多西他赛同步放疗,治疗不可手术的食管癌具有更好的近期疗效,毒副反应较少且可控制、可恢复,患者更容易耐受,是一种较好的食管癌综合治疗方案。此患者无明显的化疗禁忌,无肝、肾功能不良,因此使用本方案合理。

2﹒化疗药物的器官毒性

(1)多西他赛的骨髓抑制是最常见的而且通常较严重,以中性粒细胞减少最常见,但可逆转且不蓄积。应密切关注血常规。部分患者可发生严重的过敏反应,其特征为低血压与支气管痉挛,在注射过程中密切关注血压变化。经过4周期治疗或累积剂量达400mg/m2后,下肢发生液体潴留,并可能发展至全身水肿,为了减少液体潴留,预防性使用皮质激素。

(2)奈达铂可引起耳神经系统毒性反应,表现为听觉障碍、听力低下,耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态,发现异常应停药并做适当的处理,不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用,避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

(3)多西他赛75mg/m2单一用药时出现呕吐的不良反应率为16.5%,出现3~4级呕吐的不良反应率为0.8%;奈达铂是第二代铂类复合物,在维持顺铂有效性的同时可降低其肾及胃肠道毒性。因此两药联合出现呕吐的不良反应较轻,建议减少昂丹司琼的使用频率,改为每天1次。

 

(环球医学编辑:丁好奇)


来源:《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者:杜光
页码:47-50
出版:人民卫生出版社

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