69岁男性患者，3年前行食管癌切除术＋胃食管端侧吻合术。3个月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适，主要表现为进食后疼痛，持续1～2小时，并有解黑便。遂来医院就诊。全腹CT揭晓病因。

基本情况

【病史摘要】

患者，男，69岁，身高170cm，体重45kg，体表面积1.55m2。患者于3年前行食管癌切除术＋胃食管端侧吻合术，术后病理示：（食管）鳞状细胞癌Ⅲ级，侵出外膜，溃疡型。两切端均未见癌累及。3个月前患者无明显诱因出现上腹部疼痛不适，主要表现为进食后疼痛，持续1～2小时，并有解黑便。遂来医院就诊。全腹CT提示：肝实质数个小点状密度减低影，考虑小囊肿，腹水，盆腔积液，食管及胃呈术后改变，右锁骨上淋巴结穿刺检查提示转移癌（考虑鳞癌），按DP方案（多西他赛120mg＋奈达铂40mg d1～3）行化疗3周期，期间复查CT结果，对比老片病灶明显缩小，此次入院继续行化疗。患者入院精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温36.4℃、脉搏64次／分、呼吸20次／分、血压117／73mmHg。KPS评分为90分，神志清楚，右锁骨上触及肿大淋巴结，约1.0cm×1.0cm大小，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛。中上腹部见一竖行手术切口瘢痕，长约15cm，愈合好。余无异常。入院时查血常规：白细胞计数3.4×109／L，红细胞计数2.78×1012／L，中性粒细胞计数0.6×109／L。查血生化：谷丙转氨酶13U／L，谷草转氨酶29U／L，肌酐78μmol／L，尿素氮5.6mmol／L，尿酸349μmol／L。肿瘤标志物：癌胚抗原10.65ng／ml，糖类抗原19‐942.91U／ml。

【诊断】

食管癌Ⅳ期。

【药物治疗】

患者入院第1日，稍感头晕，乏力，活动后心悸，气促，血常规结果示：血红蛋白90g／L，患者血红蛋白较低，为了减轻脏器缺血，缺氧，输注“A”型RH阳性红细胞悬液2U以改善贫血症状。输血前静脉滴注地塞米松和肌内注射异丙嗪，防止过敏。

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

（1）在多西他赛开始使用时，密切观察是否有支气管痉挛、全身红斑、皮疹，血压下降超过20mmHg等过敏反应，如有以上过敏反应应立即停止滴注。提示护士在开始滴注多西他赛时严格控制滴速，开始10分钟宜控制在20滴／分以下，没有出现过敏反应可适当提高滴速，滴注时间控制在1小时。

（2）在使用多西他赛治疗的整个疗程中，密切注意如胸腔积液，心包积液及腹水的发生。在每次使用前嘱患者口服地塞米松片。

（3）在配制奈达铂时提示护士不可与其他抗肿瘤药混合滴注，也不宜使用氨基酸输液，pH5以下的酸性输液（如电解质补液、5%葡萄糖输液或葡萄糖氯化钠输液等）。临用前，用0.9%氯化钠溶解后，再稀释至500ml静脉滴注，滴注时间不应少于1小时，使用中应做避光处理。滴完后需继续点滴输液1000ml以上。

（4）询问患者是否有感觉异常，感觉障碍或疼痛包括烧灼痛，如果有以上外周神经毒性症状时，建议医师在下次治疗时减少多西他赛的剂量。询问患者是否有听觉障碍、听力低下、耳鸣的现象，如果出现应立即告知医师处理。

（5）定期检查血常规，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

2﹒用药教育

①在使用多西他赛治疗前1天，嘱患者口服地塞米松（每片0.75mg）10片，每12小时1次，饭后服用，连续服用4～5天；②多西他赛应在2～8℃条件下保存；③奈达铂化疗时，药师交代患者一定要大量饮水，用药期间忌接触和服用凉冷物品；④出院后每周做1～2次血常规，如果白细胞计数低于4.0×109／L时，给予皮下注射人粒细胞集落刺激因子150μg，每日2次，当血常规示白细胞计数高于10.0×109／L时可停止注射。

总结分析

1﹒化疗方案评价

多西他赛属于紫杉烷类抗肿瘤药，可加强微管蛋白聚合作用和抑制微管解聚作用，导致形成稳定的非功能性微管束，从而破坏肿瘤细胞的有丝分裂。奈达铂为顺铂的类似物，作用机制同顺铂，与肿瘤细胞的DNA碱基结合，抑制DNA复制而发挥抗肿瘤效果，奈达铂的不良反应主要为消化道反应、中性粒细胞减少，消化道反应及肾毒性小于顺铂。奈达铂联合多西他赛同步放疗，治疗不可手术的食管癌具有更好的近期疗效，毒副反应较少且可控制、可恢复，患者更容易耐受，是一种较好的食管癌综合治疗方案。此患者无明显的化疗禁忌，无肝、肾功能不良，因此使用本方案合理。

2﹒化疗药物的器官毒性

（1）多西他赛的骨髓抑制是最常见的而且通常较严重，以中性粒细胞减少最常见，但可逆转且不蓄积。应密切关注血常规。部分患者可发生严重的过敏反应，其特征为低血压与支气管痉挛，在注射过程中密切关注血压变化。经过4周期治疗或累积剂量达400mg／m2后，下肢发生液体潴留，并可能发展至全身水肿，为了减少液体潴留，预防性使用皮质激素。

（2）奈达铂可引起耳神经系统毒性反应，表现为听觉障碍、听力低下，耳鸣。用药期间应进行适当的听力检查并观察患者的状态，发现异常应停药并做适当的处理，不与氨基糖苷类抗生素及盐酸万古霉素合用，避免增加对肾功能和听觉器官的损害。

（3）多西他赛75mg／m2单一用药时出现呕吐的不良反应率为16.5%，出现3～4级呕吐的不良反应率为0.8%；奈达铂是第二代铂类复合物，在维持顺铂有效性的同时可降低其肾及胃肠道毒性。因此两药联合出现呕吐的不良反应较轻，建议减少昂丹司琼的使用频率，改为每天1次。

（环球医学编辑：丁好奇）

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
页码：47-50
出版：人民卫生出版社