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消化

年轻小伙正吃饭被噎了 结果悲催了…

来源:    时间:2021年02月05日    点击数:    5星

28岁男性,2个月前无明显诱因出现进食哽噎不适,结果悲催了……


(1)病情介绍:

基本信息:男,28岁。

主诉:吞咽不顺2个月。

现病史:患者缘于2个月前无明显诱因出现进食哽噎不适,以进食干硬食物为著,无其他伴随症状。

特殊合并症与家族史:无。

体检阳性体征与重要阴性体征:无。

重要辅助检查与影像检查结果:

2015-07-27电子胃镜:食管距门齿37cm可见新生肿物堵塞管腔,侵及近全周,镜身通过困难,下界至齿线下约2cm。咬检病理示:低分化-未分化癌。

2015-7-30胸腹部增强CT:贲门及食管下段肿块,考虑贲门癌侵及食管下段;腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结,考虑淋巴结转移;胆囊内稍高密度,不除外息肉;胸部扫描未见异常(图1)。

图1 肿瘤最长径

病理科会诊:

恶性肿瘤,免疫组化示:CK(+)、CD20(−)、CD3(−)、S100(−)、CEA(+)、Syn(灶性 +)、Ki-67(80%+)、CgA(灶性 +)、CK5/6(−)、CK20(区域 +),低分化腺癌。

诊断:食管胃结合部腺癌,腹膜后淋巴结转移。

(2)首次MDT讨论:

讨论目的:制定下一步的诊疗方案。
讨论时间:2015-08-12
参与科室:胸外科,CT室,消化内科,肿瘤内科,胃肠外科。

讨论意见:

胸外科:CT示腹腔及腹膜后淋巴结肿大,开胸行腹腔淋巴结清扫困难,手术不易根治性切除。

CT室:患者CT示贲门癌侵及食管下段,腹膜后淋巴结肿大,不除外远处淋巴结转移,cTNM分期考虑为:cT4N2Mx。

消化内科:患者为青年男性,病理为低分化腺癌。为进展期胃癌患者,建议先行转化治疗。

肿瘤内科:先行化疗或同步放化疗,重新评估影像分期后再行下一步治疗。

胃肠外科:患者存在腹腔及腹膜后淋巴结,若行手术治疗,胸腹联合手术入路可能性较大,同意先行转化治疗。查HER2,可行术前联合行靶向治疗。

讨论结论:患者青年男性,食管胃结合部腺癌诊断明确,考虑为进展期胃癌患者,病变位置较高,分期较晚,cTNM分期考虑为:T4N2Mx。转肿瘤内科行转化治疗。

执行情况及治疗结局:患者转入肿瘤内科,查免疫组化(2015-08-24)示:HER2(3 +)。行DOX方案(奥沙利铂150mg d1,卡培他滨1g bid d3~16,多西他赛80mg d1)联合曲妥珠单抗治疗6周期。2016-01-23电子胃镜:贲门大弯可见隆起状新生物,破溃不整,上侵齿线上约4cm,诊断:贲门癌侵及食管化疗后。病理诊断:低分化腺癌,可见印戒细胞。2016-01-22腹部CT(省四院):胃癌化疗后,贲门壁增厚,影像考虑T3N1M0;胃小弯小淋巴结影;盆腔CT扫描未见异常。

(3)二次MDT讨论:

讨论目的:评估转化治疗的疗效,制定下一步治疗方案。
讨论时间:2016-01-29
参与科室:胸外科,CT室,肿瘤内科,胃肠外科。

讨论意见:

CT室:患者为食管胃结合部腺癌行DOX方案联合曲妥珠单抗治疗6周期,对比原片,本次腹部CT腹腔及腹膜后淋巴结明显退缩,测量其原发灶最长径,根据RECIST 1.1的实体瘤的疗效评价标准,评效为:PR。

肿瘤内科:患者为转化治疗后,疗效评估为:PR,能否手术治疗?

胃肠外科:患者病变位置较高,CT示腹腔及腹膜后淋巴结转化治疗后明显缩小,建议行开胸手术切除。

胸外科:行开胸探查术,视探查情况行根治性手术切除。

讨论结论:患者食管胃结合部腺癌诊断明确,转化治疗后,评效为:PR。如无明显手术禁忌,行开胸探查术。

执行情况及治疗结局:给予患者营养支持,未见明显手术禁忌(图2)。患者于2016-02-01在全麻下行左胸根治性近端胃大部切除术+胸腔闭式引流术。术后病理回报:EGFR(1 +),P53(3 +),HER2(3 +),TOPO Ⅱ(2 +),Ki67(阳性细胞数70%),c-Met(2 +),CEA(+),P40(−),CK(+)。低分化腺癌(Lauren弥漫型)侵及网膜,可见脉管瘤栓及神经受侵。临床上下残端(−)。淋巴结:胃左0/3,肝总动脉旁0/2,隔上0/2,隆突下0/3,2组0/1,组化CK(+),1组1/1,4Sa组1/3,7组0/2,3组1/5(余1枚为癌结节)转移。术后给予患者CapeOx方案(奥沙利铂150mg d1,卡培他滨1500mg bid d1~14)联合曲妥珠单抗3周期。2016-05-01患者诉腰背部胀痛,2016-05-06骨显像示:①全身骨显像示腰2椎体可见异常放射性分布,CT示腰2椎体及附体可见溶骨性破坏,考虑为骨转移癌;②腹膜后多发淋巴结肿大。考虑患者疾病进展,遂更改治疗方案为雷替曲塞+曲妥珠单抗+ 99Tc-mdp治疗,2周期后复查骨显像示:全身骨显像示腰2椎体及偏左侧可见不规则异常放射性浓聚,考虑骨转移。患者诉腰背部疼痛未见明显好转,左下肢感觉异常,遂行三次MDT讨论。

图2 术前营养评估对比表1

(4)三次MDT讨论:

讨论目的:患者骨转移行99Tc-mdp后,未见明显好转,制定下一步诊治计划。
讨论时间:2016-06-28
参与科室:放疗科,骨科,肿瘤内科,胃肠外科,神经内科。

讨论意见:

放疗科:建议加用双磷酸盐抗骨转移治疗,并可行姑息减症放疗,加用对症止痛治疗。

骨科:可行手术骨水泥填充治疗,可解决疼痛问题。

肿瘤内科:建议查头+胸+全腹盆腔加强CT或PET/CT评估全身情况;建议雷替曲塞+曲妥珠单抗以及唑来磷酸治疗。

神经内科:患者腰2椎体受侵,双下肢肌张力低,双下侧腱反射减弱,双侧巴氏征阳性,左下肢感觉异常。建议查胸腰椎MRI增强扫描,评估脊髓是否受侵。

讨论结论:查头胸腹增强CT,给予患者雷替曲塞+曲妥珠单抗以及唑来磷酸治疗。

执行情况及治疗结局:2016-06-29头胸腹部CT示:贲门癌术后改变;左侧腰大肌增粗,密度减低;左侧腰大肌及椎旁肿块,考虑转移;余未见异常。后患者诉下肢麻木感、小便疼痛,双下肢活动障碍,考虑与腰椎转移相关,予尿管导尿,间断灌肠保持大便通畅。同时予甲地孕酮改善食欲,肠内营养液补充营养,改善胃肠动力等治疗,并予腰椎及受侵肌肉放疗,目前已行放疗DT:2800cGy/14f,出现骨髓抑制,予对症处理后改善,患者营养状况、心脏状况可,予甲磺酸阿帕替尼250mg qd,耐受可。末次随访时间2016-09:患者转外院接受对症支持治疗,诉腰部疼痛较前加重,予吗啡止痛、阿帕替尼分子靶向治疗,予甲地孕酮改善食欲,营养指标变化见图3。

图3 术后营养评估对比表2

(5)病例点评:

影像科(烟台毓璜顶医院,胃肠外一科、甲状腺外科,姜立新):

胃食管结合部癌SiewertⅠ型,处理原则与食管癌的相近。此例患者初始为不可切除,结合患者HER2阳性,遂行以奥沙利铂为基础联合靶向药物的转化治疗。转化治疗成功后,达到根治性切除,但患者仍在术后较短时间内(化疗期间)发生转移。此例患者提示我们在转化治疗后的评估需要包括脑、骨等部位的评估。

外科(广东省人民医院,胃肠外科,李勇):

EGJ腺癌区别于食管癌与胃癌,肿瘤预后较差,其诊断与治疗往往需要MDT拟定治疗方案。外科治疗仍然是最重要的治疗手段之一,但是手术入路及淋巴结清扫范围目前仍存在较大的争议,特别是Siewert Ⅱ型患者。该病例中患者经转化治疗后评估为肿瘤可切除,由于肿瘤位置较高,由胸外科行开胸手术治疗,术中同时清扫胸腔及腹腔淋巴结,手术方式合理。


河北医科大学第四医院,外三科,张志栋

(环球医学编辑:常路)

来源:《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者:沈琳 叶颖江
页码:159-163
出版:人民卫生出版社
 

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