28岁男性，2个月前无明显诱因出现进食哽噎不适，结果悲催了……

（1）病情介绍：

基本信息：男，28岁。

主诉：吞咽不顺2个月。

现病史：患者缘于2个月前无明显诱因出现进食哽噎不适，以进食干硬食物为著，无其他伴随症状。

特殊合并症与家族史：无。

体检阳性体征与重要阴性体征：无。

重要辅助检查与影像检查结果：

2015-07-27电子胃镜：食管距门齿37cm可见新生肿物堵塞管腔，侵及近全周，镜身通过困难，下界至齿线下约2cm。咬检病理示：低分化-未分化癌。

2015-7-30胸腹部增强CT：贲门及食管下段肿块，考虑贲门癌侵及食管下段；腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结，考虑淋巴结转移；胆囊内稍高密度，不除外息肉；胸部扫描未见异常（图1）。

图1 肿瘤最长径

病理科会诊：

恶性肿瘤，免疫组化示：CK（+）、CD20（−）、CD3（−）、S100（−）、CEA（+）、Syn（灶性 +）、Ki-67（80%+）、CgA（灶性 +）、CK5/6（−）、CK20（区域 +），低分化腺癌。

诊断：食管胃结合部腺癌，腹膜后淋巴结转移。

（2）首次MDT讨论：

讨论目的：制定下一步的诊疗方案。
讨论时间：2015-08-12
参与科室：胸外科，CT室，消化内科，肿瘤内科，胃肠外科。

讨论意见：

胸外科：CT示腹腔及腹膜后淋巴结肿大，开胸行腹腔淋巴结清扫困难，手术不易根治性切除。

CT室：患者CT示贲门癌侵及食管下段，腹膜后淋巴结肿大，不除外远处淋巴结转移，cTNM分期考虑为：cT4N2Mx。

消化内科：患者为青年男性，病理为低分化腺癌。为进展期胃癌患者，建议先行转化治疗。

肿瘤内科：先行化疗或同步放化疗，重新评估影像分期后再行下一步治疗。

胃肠外科：患者存在腹腔及腹膜后淋巴结，若行手术治疗，胸腹联合手术入路可能性较大，同意先行转化治疗。查HER2，可行术前联合行靶向治疗。

讨论结论：患者青年男性，食管胃结合部腺癌诊断明确，考虑为进展期胃癌患者，病变位置较高，分期较晚，cTNM分期考虑为：T4N2Mx。转肿瘤内科行转化治疗。

执行情况及治疗结局：患者转入肿瘤内科，查免疫组化（2015-08-24）示：HER2（3 +）。行DOX方案（奥沙利铂150mg d1，卡培他滨1g bid d3～16，多西他赛80mg d1）联合曲妥珠单抗治疗6周期。2016-01-23电子胃镜：贲门大弯可见隆起状新生物，破溃不整，上侵齿线上约4cm，诊断：贲门癌侵及食管化疗后。病理诊断：低分化腺癌，可见印戒细胞。2016-01-22腹部CT（省四院）：胃癌化疗后，贲门壁增厚，影像考虑T3N1M0；胃小弯小淋巴结影；盆腔CT扫描未见异常。

（3）二次MDT讨论：

讨论目的：评估转化治疗的疗效，制定下一步治疗方案。
讨论时间：2016-01-29
参与科室：胸外科，CT室，肿瘤内科，胃肠外科。

讨论意见：

CT室：患者为食管胃结合部腺癌行DOX方案联合曲妥珠单抗治疗6周期，对比原片，本次腹部CT腹腔及腹膜后淋巴结明显退缩，测量其原发灶最长径，根据RECIST 1.1的实体瘤的疗效评价标准，评效为：PR。

肿瘤内科：患者为转化治疗后，疗效评估为：PR，能否手术治疗？

胃肠外科：患者病变位置较高，CT示腹腔及腹膜后淋巴结转化治疗后明显缩小，建议行开胸手术切除。

胸外科：行开胸探查术，视探查情况行根治性手术切除。

讨论结论：患者食管胃结合部腺癌诊断明确，转化治疗后，评效为：PR。如无明显手术禁忌，行开胸探查术。

执行情况及治疗结局：给予患者营养支持，未见明显手术禁忌（图2）。患者于2016-02-01在全麻下行左胸根治性近端胃大部切除术+胸腔闭式引流术。术后病理回报：EGFR（1 +），P53（3 +），HER2（3 +），TOPO Ⅱ（2 +），Ki67（阳性细胞数70%），c-Met（2 +），CEA（+），P40（−），CK（+）。低分化腺癌（Lauren弥漫型）侵及网膜，可见脉管瘤栓及神经受侵。临床上下残端（−）。淋巴结：胃左0/3，肝总动脉旁0/2，隔上0/2，隆突下0/3，2组0/1，组化CK（+），1组1/1，4Sa组1/3，7组0/2，3组1/5（余1枚为癌结节）转移。术后给予患者CapeOx方案（奥沙利铂150mg d1，卡培他滨1500mg bid d1～14）联合曲妥珠单抗3周期。2016-05-01患者诉腰背部胀痛，2016-05-06骨显像示：①全身骨显像示腰2椎体可见异常放射性分布，CT示腰2椎体及附体可见溶骨性破坏，考虑为骨转移癌；②腹膜后多发淋巴结肿大。考虑患者疾病进展，遂更改治疗方案为雷替曲塞+曲妥珠单抗+ 99Tc-mdp治疗，2周期后复查骨显像示：全身骨显像示腰2椎体及偏左侧可见不规则异常放射性浓聚，考虑骨转移。患者诉腰背部疼痛未见明显好转，左下肢感觉异常，遂行三次MDT讨论。

图2 术前营养评估对比表1

（4）三次MDT讨论：

讨论目的：患者骨转移行99Tc-mdp后，未见明显好转，制定下一步诊治计划。
讨论时间：2016-06-28
参与科室：放疗科，骨科，肿瘤内科，胃肠外科，神经内科。

讨论意见：

放疗科：建议加用双磷酸盐抗骨转移治疗，并可行姑息减症放疗，加用对症止痛治疗。

骨科：可行手术骨水泥填充治疗，可解决疼痛问题。

肿瘤内科：建议查头+胸+全腹盆腔加强CT或PET/CT评估全身情况；建议雷替曲塞+曲妥珠单抗以及唑来磷酸治疗。

神经内科：患者腰2椎体受侵，双下肢肌张力低，双下侧腱反射减弱，双侧巴氏征阳性，左下肢感觉异常。建议查胸腰椎MRI增强扫描，评估脊髓是否受侵。

讨论结论：查头胸腹增强CT，给予患者雷替曲塞+曲妥珠单抗以及唑来磷酸治疗。

执行情况及治疗结局：2016-06-29头胸腹部CT示：贲门癌术后改变；左侧腰大肌增粗，密度减低；左侧腰大肌及椎旁肿块，考虑转移；余未见异常。后患者诉下肢麻木感、小便疼痛，双下肢活动障碍，考虑与腰椎转移相关，予尿管导尿，间断灌肠保持大便通畅。同时予甲地孕酮改善食欲，肠内营养液补充营养，改善胃肠动力等治疗，并予腰椎及受侵肌肉放疗，目前已行放疗DT：2800cGy/14f，出现骨髓抑制，予对症处理后改善，患者营养状况、心脏状况可，予甲磺酸阿帕替尼250mg qd，耐受可。末次随访时间2016-09：患者转外院接受对症支持治疗，诉腰部疼痛较前加重，予吗啡止痛、阿帕替尼分子靶向治疗，予甲地孕酮改善食欲，营养指标变化见图3。

图3 术后营养评估对比表2

（5）病例点评：

影像科（烟台毓璜顶医院，胃肠外一科、甲状腺外科，姜立新）：

胃食管结合部癌SiewertⅠ型，处理原则与食管癌的相近。此例患者初始为不可切除，结合患者HER2阳性，遂行以奥沙利铂为基础联合靶向药物的转化治疗。转化治疗成功后，达到根治性切除，但患者仍在术后较短时间内（化疗期间）发生转移。此例患者提示我们在转化治疗后的评估需要包括脑、骨等部位的评估。

外科（广东省人民医院，胃肠外科，李勇）：

EGJ腺癌区别于食管癌与胃癌，肿瘤预后较差，其诊断与治疗往往需要MDT拟定治疗方案。外科治疗仍然是最重要的治疗手段之一，但是手术入路及淋巴结清扫范围目前仍存在较大的争议，特别是Siewert Ⅱ型患者。该病例中患者经转化治疗后评估为肿瘤可切除，由于肿瘤位置较高，由胸外科行开胸手术治疗，术中同时清扫胸腔及腹腔淋巴结，手术方式合理。

河北医科大学第四医院，外三科，张志栋

（环球医学编辑：常路）

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
页码：159-163
出版：人民卫生出版社