37岁男性，进食硬物后哽噎感2月，加重伴胸骨后疼痛1周，经检查竟是这种要命的病……

（1）病情介绍：

基本信息：男，37岁。

主诉：进食硬物后哽噎感2月，加重伴胸骨后疼痛1周。

现病史：患者于2015-05无明显诱因出现进食硬物后哽噎感，未予重视，近2月来症状逐渐加重，近1周出现胸骨后疼痛。2015-07-15至盐城大丰市人民医院查胃镜示：距门齿25～32cm见粘膜不规则隆起，表面溃烂，触之硬，易出血，管腔狭窄，细镜身可通过，齿状线清晰。病理：（食管黏膜）鳞形细胞癌Ⅰ级。2015-07-22至我院胸心外科查胸腹部增强CT示：食管中段管壁增厚，增强扫描强化欠均匀，管腔变窄；考虑食管中段癌（图1）。为进一步诊治收入江苏省人民医院肿瘤科。病程中无声音嘶哑，无饮水呛咳，无恶心呕吐，无畏寒发热，体重无明显减轻，二便如常。

图1 化疗后

特殊合并症与家族史：既往体健，少量饮酒，喜食腌制食物，无肿瘤家族史。

体检阳性体征与重要阴性体征：消瘦体型，心肺腹部未及明显异常，颈部及其他浅表淋巴结未及肿大，ECOG 0级。

重要辅助检查与影像检查结果：电子胃镜（2015-07-15，大丰市人民医院）：距门齿25～32cm见黏膜不规则隆起，表面溃烂，触之硬，易出血，管腔狭窄，细镜身可通过，齿状线清晰。病理：（食管黏膜）鳞形细胞癌Ⅰ级。

诊断：中段食管鳞癌，cT4bN+M0，Ⅲc期。

（2）MDT讨论：

讨论目的：确定治疗策略。
讨论时间：2015-07-26
参与专业：胸外科，放疗科，肿瘤科，影像科。

影像科、胸外科：患者CT提示中段食管癌，肿块位于气管隆突下，侵犯左右主支气管及胸主动脉，手术不能达到根治性切除。其余部位如肺部、肝脏、腹膜后淋巴结均未见转移，属于局部进展期，建议新辅助治疗后评价能否再行手术治疗，或者行根治性同步放化疗。

放疗科：患者为不可切除的Ⅲc期中段食管癌鳞癌，建议行新辅助治疗。总体来说，术前同步放化疗优于术前单纯放疗或化疗，并可提高患者的生存率。CROSS研究结果提示新辅助放化疗比单纯手术可能提高患者的总生存率。由于使用了紫杉醇联合顺铂作为化疗方案，同步放化疗组在客观缓解率，R0切除率及无病生存时间，总生存时间上都取得了显著的优势。我国中山大学的傅剑华教授等进行的研究也证实新辅助放化疗比单纯手术有更高的R0切除率和无病生存时间。新辅助化疗获得阳性结果的研究较少。该患者肿瘤病灶侵犯左右主支气管及胸主动脉，推荐行新辅助放化疗，6～8周后复查CT、超声、胃镜，进一步评估手术可能性。

肿瘤科：在不可切除的Ⅲc期胸段食管癌，新辅助放化疗的地位较新辅助化疗的地位高。在日本进行的JCOG9907研究了比较Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新辅助化疗联合手术与术后化疗的生存差异，化疗方案选用顺铂联合5-FU，结果显示新辅助化疗有显著的生存优势（UICC 2002分期）。基于这个研究，日本将新辅助化疗作为Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的标准治疗。事实上，在食管癌的新辅助化疗中，大多使用的都是顺铂联合5-FU。而紫杉类、伊立替康等第三代化疗药已经在晚期食管癌中证实疗效优于顺铂联合5-FU。这些药物作为新辅助化疗方案的研究值得期待。我科正在进行一项重组人血管内皮抑制素联合改良的PFC方案（紫杉醇+顺铂+替吉奥）新辅助治疗局部晚期食管癌的Ⅱ期临床研究，前期结果提示70%的患者获得R0切除。因此，建议该患者进入我科临床试验，行新辅助化疗。新辅助化疗后评估疗效，如果变为可切除，则进行手术，如仍为不可切除，增加放疗。

讨论结论：该患者为不可切除，但潜在可切除的Ⅲc期中段食管鳞癌患者，推荐进行新辅助放化疗或新辅助化疗。加入第三代化疗药物的新辅助化疗方案可能带来更高的缓解率，且正在开展临床研究，与患者充分沟通知情同意，如患者愿意可加入临床试验，如患者不同意，可进行新辅助放化疗。

执行情况：患者进入我科临床试验，于2015-07-31开始行重组人血管内皮抑制素联合mPFC方案治疗2周期，具体为：重组人血管内皮抑制素30mg d0-6，脂质体紫杉醇150mg/m2，顺铂25mg/m2，替吉奥40mg d1～14。化疗后复查胸腹部CT提示病灶明显缩小，食管管腔通畅，与主支气管及胸主动脉界限清楚（图2）。于2015-10-08胸外科在全麻下行食管癌根治术。术后病理：（食管）鳞形细胞癌2级（鳞状上皮高级别上皮内瘤变，癌变而来），浅表平坦型，肿块大小1.0cm×0.4cm×0.1cm，癌组织侵犯食管壁黏膜肌层。上、下切迹另送（吻合圈）未见癌残留。另送（右喉返、第8组）淋巴结可见癌转移（2/5，1/1），其中转移癌细胞伴角化过度、多核巨细胞反应及钙化，结合临床病史，符合治疗（化疗）后改变。另送（第7组、左侧第10组、第15组、第16组、第17组、第18组、第20组）淋巴结均未见癌转移（0/1、0/2、0/4、0/9、0/19、0/2、0/5）。术后行4周期脂质体紫杉醇联合顺铂辅助化疗，期间行辅助放疗：一程放疗计划：GTV 50Gy/25f，针对瘤区、淋巴引流区域予以6MV-X线适形放疗。

图2 化疗后

治疗结局：患者治疗结束后定期随访，已回单位工作。末次随访2016-08-01，体格检查，血液检查及影像学检查均正常，无明显复发征象（图3）。

图3 术后随访

（3）病例点评：

影像科（山东省医学影像研究所，CT诊断研究室，徐卓东）：

该例患者是MDT讨论的最大受益者，主要体现在：初次讨论，外科提出了手术的难点及建议，而肿瘤科结合国际最新观点及本科的科研现状，在病人同意的情况下，首先进行了前期的同步放化疗，通过CT复查显示了良好的治疗效果。外科在此基础上进行了手术治疗，达到了OS、PFS、RFS、生活质量的改善等。

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，周军）：

从提供的CT影像来看，本例患者初始诊断为不可切除值得商榷。食管癌中尚无“边界可切除”的提法，然而此类患者确实实际存在。本例即是如此，首先就T分期而言，肿瘤与支气管和动脉的关系密切，但无法判断是侵犯还是压迫。不同的外科医生可能会提供不同的治疗判断；再者N+分期没有影像学的支持。最重要的是影像科的意见为空白，建议此病例重新提供。

外科（北京大学肿瘤医院，胸外科，康晓征）：

根据病史及辅助检查结果，考虑食管胸中段鳞癌诊断明确。胸部CT提示病变与双侧支气管起始部关系密切，有必要行纤维支气管镜检查明确支气管膜部是否受累；术前超声内镜进一步明确T分期及N分期。目前评估R0切除存在风险，建议行术前新辅助放化疗或化疗，同时需重视患者体重减轻等营养学指标变化，如评估存在营养摄入不足则需要经鼻留置空肠营养管进行肠内营养支持治疗。

放疗科（北京大学肿瘤医院，放疗科，蔡勇）：

对于中下段局部进展期不可切除或临界可切除食管癌新辅助治疗提高切除率和生存率在既往研究中已得到证实，患者只有手术才能获得最大的治愈机会。对于这类患者应积极进行转化治疗，不要轻易放弃手术的机会。化疗2周期后及时评效，如疗效不佳及时转为放疗，不要等肿瘤进展了才考虑其他局部治疗方法。

江苏省人民医院，肿瘤科，顾艳宏、陈晓锋、孙婧

（环球医学编辑：常路）

来源：《消化系统恶性肿瘤多学科综合治疗经典病例集》
作者：沈琳 叶颖江
页码：199-202
出版：人民卫生出版社