72岁女性，胸闷、胸痛、气短1天。57岁女性，活动后气短10年，下肢水肿6年余，加重2个月。影像学提示两名患者均患有……

1.临床资料

（1）病例1，女性，72岁，胸闷、胸痛、气短1天。
（2）病例2，女性，57岁，活动后气短10年，下肢水肿6年余，加重2个月。

2.影像所见

（1）病例1：心脏与肺CT矢状位与冠状位重建。

图1a～b：左、右肺动脉干及分支内多发低密度充盈缺损；另见左肺下叶胸膜下局部楔形实变，尖端朝向肺门

（2）病例2：心脏与肺CT增强。

图2a～b：双肺动脉多发低密度充盈缺损；肺动脉增粗，主肺动脉径约3.9cm，右心房、右心室明显增大

3.诊断分析

（1）肺动脉栓塞概述：

体循环的各种栓子脱落至肺动脉均可引起肺动脉栓塞（PE）。最常见的肺动脉栓子为血栓，患者多合并下肢静脉血栓史。患者突然发生不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、呼吸困难、胸痛、咳嗽等，并有脑缺氧症状如极度焦虑不安、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

（2）肺动脉栓塞影像特征

1）急性肺栓塞计算机断层摄影肺血管造影（CTPA）直接征象：肺动脉腔内低密度充盈缺损；间接征象：肺动脉高压表现为肺动脉增宽，右心房、右心室增大；肺梗死表现为楔形实变，尖端指向肺门。

2）慢性肺栓塞CTPA直接征象：

①栓子完全截断血管，梗阻段及以远端可见管腔狭窄（血栓收缩所致）；②部分充盈缺损：血栓机化可导致内壁不规则增厚。间接征象：肺动脉高压表现为肺动脉血管迂曲，肺动脉增粗，右心房、右心室扩大，右心室壁肥厚；肺灌注不均匀表现为马赛克征。

（3）肺动脉栓塞鉴别诊断

1）导致CTPA检查误诊的因素：呼吸运动伪影、图像噪声、上腔静脉残余对比剂伪影等。需要对图像质量进行评估，确定是否存在导致假象的因素，结合临床相关检查，如下肢深静脉B超、D-二聚体、肺通气灌注显像，进行综合分析，难以诊断者可行肺动脉造影检查。

2）部分肺动脉阻力增加导致的灌注延迟：表现为肺动脉期肺动脉管腔内的低密度影，类似充盈缺损，略微延迟扫描可发现该低密度影消失，管腔充盈。

3）大动脉炎累及肺动脉：比较少见。表现为肺动脉壁增厚，管腔狭窄、闭塞，肺灌注减低或缺损。可见主动脉及其分支血管的管壁增厚，管腔狭窄或闭塞。

4）肺动脉癌栓：多为肺癌肺动脉侵犯，以肺门多见，肺动脉腔内可见低密度充盈缺损，管腔外可见肿块包绕。

5）原发性肺动脉肿瘤：非常罕见，多沿肺动脉壁生长，部分可穿透肺动脉侵犯邻近结构。肺动脉肿瘤表现为管腔内的占位，多呈息肉状或结节状。

4.诊断

（1）病例1，急性肺栓塞。
（2）病例2，慢性肺栓塞。

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《中国影像好医生病例集》
作者：郭启勇
页码：124-126
出版：人民卫生出版社