当前，新冠肺炎（COVID-19）潜在治疗药物众多，有效性研究结果不一，导致临床医生用药选择存在一定困难。2020年12月，发表在《PLoS Med》的一项系统评价和网状meta分析，调查了众多COVID-19治疗药物干预措施的相对疗效和安全性。

背景：许多临床试验和观察性研究调查了作为COVID-19的潜在治疗方法的各种药物制剂，但结果不一致，有时甚至相互矛盾，导致临床医生很难确定哪些治疗方法真正有效。

方法和结果：研究者开展了一项系统评价和网状meta分析（NMA），系统评估药物干预的疗效和安全性，以及不同临床机构下每个治疗方案背后的证据水平。收集已发表和未发表的随机对照试验（RCT）以及符合研究人员预先确定的合格标准的混杂校正观察性研究。纳入研究药物治疗对COVID-19住院治疗患者影响的研究。不需要住院治疗或病程自限的轻度患者，不符合本研究的NMA。

共纳入110项研究（40项随机对照试验和70项观察性研究）。搜索PubMed、Google Scholar、MEDLINE、Cochrane Library、medRxiv、SSRN、WHO International Clinical Trials Registry Platform和ClinicalTrials.gov数据库从2020年初到2020年8月24日的相关研究。将来自亚洲（41个国家，37.2%）、欧洲（28个国家，25.4%）、北美（24个国家，21.8%）、南美（5个国家，4.5%）和中东（6个国家，5.4%）的研究以及另外6项跨国研究（5.4%）纳入本分析。研究结局指标包括死亡率、进展为严重疾病（重症肺炎、入住重症监护病房（ICU）和/或机械通气）、病毒清除率、QT间期延长、致命心脏并发症和非心脏严重不良事件。

根据随机对照试验，对于非ICU的中重度COVID-19患者，与标准护理相比，糖皮质激素（比值比（OR）0.23，95%置信区间（CI）0.06～0.86，p=0.032和OR 0.78，95% CI 0.66～0.91，p=0.002）和瑞德西韦（OR 0.29，95% CI 0.17～0.50，p＜0.001和OR 0.62，95% CI 0.39～0.98，p = 0.041）可显著降低进展为严重病程和死亡率的风险；糖皮质激素也显示出可以降低ICU危重症患者的死亡率（OR 0.54，95%CI 0.40～0.73，p＜0.001）。

在对包括观察性研究在内的研究进行的分析中，干扰素α（OR 0.05，95%CI 0.01～0.39，p=0.004）、itolizumab（OR 0.10，95%CI 0.01～0.92，p=0.042）、索非布韦联合达卡他韦（OR 0.26，95%CI 0.07～0.88，p=0.030）、阿那白滞素（OR 0.30，95%CI 0.11～0.82，p=0.019）、托珠单抗（OR 0.43，95%CI 0.30～0.60，p＜0.001）和康复患者血浆（OR 0.48，95%CI 0.24～0.96，p=0.038）与非ICU患者死亡率降低相关，而大剂量静脉注射免疫球蛋白（IVIG）（OR 0.13，95%CI 0.03～0.49，p=0.003）、伊维菌素（OR 0.15，95%CI 0.04～0.57，p=0.005）和托珠单抗（OR 0.62，95%CI 0.42～0.90，p=0.012）与危重症患者死亡率降低相关。与标准治疗相比，康复患者血浆是唯一与2周时病毒清除率改善相关的治疗方案（OR 11.39，95%CI 3.91～33.18，p＜0.001）。联合使用羟氯喹和阿奇霉素与QT间期延长发生率增加（OR 2.01，95%CI 1.26~3.20，p=0.003）和心脏受损人群致死性心脏并发症（OR 2.23，95%CI 1.24~4.00，p=0.007）相关。与标准治疗相比，没有药物与非心脏严重不良事件的增加显著相关。

总体结局的证据质量采用证据推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）框架进行评估。本研究的主要局限性在于总体证据水平较低，降低了建议的确定性。此外，RoB2和ROBINS-I框架测量的个体研究偏倚风险（RoB）普遍为低至中度。从观察性研究中扣除的结果，不能推断因果关系，只能暗示相关性。研究方案在PROSPERO上公开（CRD42020186527）。

结论：在NMA中，研究者发现抗炎药（糖皮质激素、托珠单抗、阿那白滞素和IVIG）、康复患者血浆和瑞德西韦与住院COVID-19患者的预后改善相关。羟氯喹与阿奇霉素合用时，尤其是在易感人群中，不会产生临床益处，而会带来心脏安全风险。目前关于COVID-19药物治疗的证据中，只有29%的证据具有中等或高确定性，可以转化为实践和政策；其余71%的证据具有较低或极低确定性，需要进一步研究以确立可靠的结论。

（选题审校：门鹏 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
PLoS Med. 2020 Dec 30;17(12):e1003501.
Comparative efficacy and safety of pharmacological interventions for the treatment of COVID-19: A systematic review and network meta-analysis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33378357/